Year 6 / КР СД 2 типа у взрослых
.pdf
Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы
(метформин** является терапией первой линии для инициации лечения и основой любой комбинации сахароснижающих средств для большинства
пациентов)
1Указания на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием 50% стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка.
2См. табл. 12 «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента».
3Исследования сахароснижающих препаратов в этой популяции продолжаются.
231
Начало, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии (ИТ) при сахарном
диабете 2 типа
1Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме
нерациональных комбинаций
Сахарный диабет 2 типа с поражением почек
Пациент с СД 2 с момента постановки диагноза
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
|
|
|
Тест на соотношение |
|
|
|
|
|
альбумин/креатинин |
|
|
|
|
|
|
(А/Кр) ИЛИ |
|
|
|
|
альбуминурию (АУ)* |
|
|
|
|
|
Да |
Соотношение А/Кр |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>30 мг/ммоль ИЛИ |
|
|
|
|
|
АУ >200 мг/л? |
|
|
|
|
|
|
Ретест на соотношение |
Да |
|
|
|
|
|
|
Расчет СКФ (CKD – EPI) |
|
А/Кр ИЛИ АУ через 1-3 |
|
||
|
|
|
|
месяца |
|
Да |
рСКФ ≥60 |
Нет |
Да |
Соотношение А/Кр |
Нет |
|
|||||
|
|
|
|
||
мл/мин/1,73 м2? |
|
3-30 мг/ммоль ИЛИ |
|
||
|
|
|
|
АУ >20-200 мг/л? |
|
Диабетическая |
|
Диабетическая |
|
Расчет СКФ (CKD – EPI) |
|
нефропатия ХБП |
|
нефропатия ХБП |
|
|
|
|
|
|
|
||
С1-2 А3 |
|
С3-5 А3 |
|
|
|
|
|
|
Да |
рСКФ ≥60 |
Нет |
|
|
|
|
мл/мин/1,73 м2? |
|
Диабетическая |
Диабетическая |
нефропатия ХБП |
нефропатия ХБП |
С1-2 А2 |
С3-5 А2 |
Лечение
Диспансерное
наблюдение
* Количественными методами
Соотношение |
Нет |
|
А/Кр 3-30 |
||
|
||
мг/ммоль ИЛИ |
|
|
АУ >20-200 мг/л? |
|
Расчет СКФ (CKD – EPI)
Да |
рСКФ ≥60 |
Нет |
|
|
|
|
мл/мин/1,73 м2? |
|
Ежегодный скрининг
А/Кр ИЛИ АУ,
ХБП С3-5
креатинин сыворотки для расчета СКФ
Консультация
нефролога
233
Сахарный диабет 2 типа с диабетической ретинопатией
Пациент с СД 2 с момента постановки диагноза
Биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза
Да |
Есть признаки |
Нет |
|
диабетической |
|
|
ретинопатии? |
|
Непролиферативная |
Препролиферативная |
Пролиферативная |
||
Лазерная коагуляция |
Интравитреальное |
|
||
введение ингибиторов |
Витрэктомия |
|||
сетчатки |
|
|||
|
ангиогенеза |
|
||
|
|
|
||
Динамическое наблюдение. Частота |
- по показаниям, но не реже 1 раза в год. |
234
Сахарный диабет 2 типа с диабетическим макулярным отеком (может быть при любой стадии диабетической ретинопатии)
Пациент с СД 2 с подозрением на ДМО
Биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза и ОКТ
Да |
Есть признаки |
Нет |
|
|
|
|
ДМО? |
|
Интравтреальное введение ингибиторов |
Динамическое наблюдение, |
|
ангиогенеза и/или ЛКС и/или |
||
включая ОКТ |
||
интравитреальное введение ГКС в виде |
||
|
||
импланта |
|
Да |
Есть признаки |
Нет |
|
|
|
|
рецидива ДМО? |
|
ДМО – диабетический макулярный отек, ОКТ – оптическая когернтная томография, ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки, ГКС - глюкокориокостероиды
235
Сахарный диабет 2 типа с болевой диабетической нейропатией
|
Пациент с СД 2 с |
|
|
болями в нижних |
|
|
конечностях |
|
Да |
Боли, обусловленные |
Нет |
|
|
|
|
диабетической |
|
|
полинейропатией? |
|
|
Антиконвульсанты |
|
Исключить ЗАНК, |
|
|
|
тромбоз глубоких вен |
|
|
|
|
|
|
|
Да |
Нет |
|
|
|
|
Есть эффект? |
Да |
ЗАНК, тромбоз |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
подтверждены? |
|
|
Трициклические |
|
|
|
Продолжить |
антидепрессанты или |
Лечение |
|
Направление в |
селективные ингибиторы |
|
|||
лечение |
верифицированной |
|
клинику боли |
|
обратного захвата |
|
|||
|
патологии |
|
|
|
|
серотонина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
Нет |
|
|
|
Есть эффект? |
|
|
|
|
Продолжить |
Назначение |
|
|
|
наркотических |
|
|
|
|
лечение |
|
|
|
|
анальгетиков |
|
|
|
|
|
|
|
236
Приложение В. Информация для пациента
Дневник пациента с сахарным диабетом 2 типа, не получающего инсулин Ф.И.О. _____________________________________________
|
|
|
|
ТЕРАПИЯ |
|
|
|
ГЛЮКОЗА КРОВИ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДАТА |
ВЕС |
|
|
|
|
|
|
Завтрак |
Обед |
Ужин |
|
ПРИМЕЧАНИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
ЗАВТРАК |
ОБЕД |
|
УЖИН |
до / 2 ч |
до / 2 ч |
до / 2 ч |
На ночь |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
после |
после |
после |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c ___________ % (целевой уровень ________%) Дата _____________
Дневник пациента с сахарным диабетом 2 типа, получающего инсулин: Ф.И.О.__________________________________
|
|
|
|
ИНСУЛИН |
|
|
|
|
ХЛЕБНЫЕ |
|
ГЛЮКОЗА КРОВИ |
|
|
ПРИМЕ- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕДИНИЦЫ |
|
|
|
ЧАНИЯ |
|||||
ДАТА |
|
ЗАВТРАК |
ОБЕД |
|
УЖИН |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Завтрак |
Обед |
Ужин |
|
На |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Продленный |
|
Короткий |
Короткий |
|
Короткий |
|
Продленный |
|
Завтрак |
Обед |
Ужин |
до / 2 ч |
до / 2 ч |
до / 2 ч |
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ночь |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после |
после |
после |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c ___________ % (целевой уровень ________%) Дата _____________
238
Питание при избыточном весе
Продукты, которые следует употреблять без ограничения
o |
капуста (все виды) |
o |
огурцы |
o |
салат листовой |
o |
зелень |
o |
помидоры |
o |
перец |
o |
кабачки |
o |
баклажаны |
o |
свекла |
o |
морковь |
o |
стручковая фасоль |
o |
редис, редька, репа |
o |
зеленый горошек (молодой) |
o |
шпинат, щавель |
o |
грибы |
o чай, кофе без сахара и сливок o минеральная вода
oнапитки на сахарозаменителях
Овощи можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде.
Использование жиров (масла, майонеза, сметаны) в приготовлении овощных блюд должно быть минимальным.
Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве
|
нежирное мясо (постная |
крупы |
|
говядина, телятина) |
макаронные изделия |
|
нежирная рыба (треска, судак, |
хлеб и хлебобулочные изделия (не сдобные) |
|
хек) |
фрукты |
|
молоко и кисломолочные |
яйца |
|
продукты (нежирные) |
|
|
сыры менее 30% жирности |
|
|
творог менее 5% жирности |
|
|
картофель |
«Умеренное количество» означает |
|
кукуруза |
половину от Вашей привычной порции. |
|
зрелые зерна бобовых (горох, |
|
|
фасоль, чечевица) |
|
|
Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить |
|
|
масло сливочное |
сахар, мед |
|
масло растительное* |
варенье, джемы, сухофрукты |
|
сало |
конфеты, шоколад |
|
сметана, сливки |
пирожные, торты и др. кондитерские изделия |
сыры более 30% жирности |
печенье, изделия из сдобного теста |
|
творог более 5% жирности |
мороженое |
|
|
майонез |
сладкие напитки (лимонады, фруктовые соки) |
|
жирное мясо, копчености |
алкогольные напитки |
колбасные изделия
|
полуфабрикаты (изделия из |
Следует по возможности исключить такой |
|||
|
фарша, пельмени, замороженная |
способ приготовления пищи как жарение. |
|||
|
пицца и т. п.) |
Старайтесь использовать посуду, позволяющую |
|||
|
пироги |
готовить пищу без добавления жира. |
|
||
|
жирная рыба** |
* растительное масло является необходимой частью |
|||
|
кожа птицы |
ежедневного |
рациона, |
однако |
достаточно |
|
консервы мясные, рыбные и |
употреблять его в очень небольших количествах |
|||
|
растительные в масле |
** в жирных сортах рыбы содержатся полезные |
|||
|
орехи, семечки |
вещества, поэтому ограничение на нее менее |
|||
|
|
строгое, чем на жирное мясо |
|
|
|
Замена продуктов по системе хлебных единиц
1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов.
|
Единицы измерения |
Продукты |
Количество на 1 ХЕ |
|
|
|
|
Хлеб и хлебобулочные изделия1 |
|
||
1 |
кусок |
Белый хлеб |
20 г |
1 |
кусок |
Черный хлеб |
25 г |
|
|
Сухари |
15 г |
|
|
Крекеры (сухое печенье) |
15 г |
1 |
ст. ложка |
Панировочные сухари |
15 г |
1 Пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.
Макаронные изделия
1 – 2 ст. ложки в зависимостиВермишель, лапша, рожки,15 г |
|
от формы изделия |
макароны2 |
2 Несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 – 4 ст. ложках продукта (40-50 г), в зависимости от формы изделия.
Крупы, кукуруза, мука
1 |
ст. ложка |
Крупа (любая)3 |
15 г |
1/2 початка, среднего |
Кукуруза |
100 г |
|
3 |
ст. ложки |
Кукуруза консервированная |
60 г |
|
|
(без жидкости) |
|
4 |
ст. ложки |
Кукурузные хлопья |
15 г |
10 ст. ложек |
Попкорн («воздушная» |
15 г |
|
|
|
кукуруза) |
|
1 |
ст. ложка |
Мука |
15 г |
2 |
ст. ложки |
Овсяные хлопья |
15 г |
3 Сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).
Картофель
1 |
штука, средняя |
Картофель сырой и вареный |
65 г |
|
|
|
(без кожуры) |
|
|
2 |
ст. ложки |
Картофельное пюре |
75 г |
|
2 |
ст. ложки |
Жареный картофель |
35-45 г |
|
|
|
Сухой картофель (чипсы) |
25 г |
|
Молоко и жидкие молочные продукты |
|
|
||
1 |
стакан |
Молоко |
200 |
мл |
1 |
стакан |
Ряженка |
250 |
мл |
1 |
стакан |
Кефир |
250 |
мл |
1 |
стакан |
Сливки |
200 |
мл |
|
|
Йогурт натуральный |
150-200 г |
|
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) |
|
|
||
2–3 штуки |
Абрикосы |
110 |
г |
|
1 |
штука, крупная |
Айва |
140 |
г |
1 |
кусок (поперечный срез) |
Ананас |
140 |
г |
1 |
кусок |
Арбуз |
270 |
г |
1 |
штука, средний |
Апельсин |
150 |
г |
½ штуки, среднего |
Банан |
70 г |
|
|
7 |
ст. ложек |
Брусника |
140 |
г |
12 штук, небольших |
Виноград |
70 г |
|
|
15 штук |
Вишня |
90 г |
|
|
1 |
штука, средний |
Гранат |
170 |
г |
½ штуки, крупного |
Грейпфрут |
170 |
г |
|
1 |
штука, маленькая |
Груша |
90 г |
|
240