Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение Б1. Выбор реперфузии у пациента с ИМпST
ЭКГ как минимум в 12-ти отведениях в первые 10 мин после контакта с медперсоналом
|
да |
Имеются стойкие (>20 мин) |
нет |
Оценить время задержки до ЧКВ* |
подъемы сегмента ST |
Ведение как ОКСбпST |
|
|
|
как минимум в 2 смежных |
|
|
|
отведениях? |
|
да |
Не более |
нет |
|
|
|
|
|
|
120 минут? |
|
|
Первичное ЧКВ** |
|
ТЛТ*** и |
|
|
транспортировка в учреждение |
|
|
|
с возможностью ЧКВ |
|
|
|
Оценка эффективности ТЛТ |
|
|
|
нет |
да |
|
|
ТЛТ успешна? |
|
|
Срочное “спасительное” ЧКВ |
КАГ ±ЧКВ в ближайшие 24 часа**** |
|
|
Примечания: КГ — коронарография; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ —
чрескожное коронарное вмешательство (как правило, со стентированием).
*от первого контакта с медицинским работником;
**предпочтительно в первые 60 мин и максимум в первые 90 мин от первого контакта с медицинским работником, предпочтительно в учреждениях с программой выполнения первичного ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю;
***предпочтительно на догоспитальном этапе, в течение 10 мин от постановки
диагноза;
****у стабильных пациентов предпочтительно через 2–24 часа после успешной
ТЛТ.
132
Приложение Б2. Варианты реперфузии и временные задержки при ИМпST
Примечание:
ИСА — инфаркт-связанная артерия; КГ — коронарограция; ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ПМК — первичный медицинский контакт; СМП — скорая медицинская помощь; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЧКВ-ц — центр с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства; не ЧКВ-ц — центр без возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Пояснения:
1. НАЧАЛО СИМПТОМОВ
Время от вызова пациентом бригады скорой медицинской помощи (СМП) до ее прибытия не должно превышать 20 минут.
2. Первый медицинский контакт — ДИАГНОЗ
Первый контакт пациента с подозрением на ОКСпST с медицинским персоналом обозначается термином первичный медицинский контакт (ПМК). ПМК может осуществляться бригадой СМП, врачами стационара с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ-ц) или врачами стационара без возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства (не ЧКВ-ц).
Время от момента ПМК до постановки диагноза ОКСпST в каждом из трех случаев не должно превышать 10 минут. Это время необходимо для регистрации и интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ).
133
3. ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ и 4. РЕПЕРФУЗИЯ
После постановки диагноза необходимо выбрать метод реперфузии (выбор реперфузионной стратегии): первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ):
-если персонал СМП или не ЧКВ-ц рассчитывает, что время от момента постановки диагноза ОКСпST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) не должно превышать 120 минут, следует выбрать тактику пЧКВ и не проводить ТЛТ.
Этот временной отрезок включает время транспортировки (не более 60 минут) и
время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-ц до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (не более 60 минут);
-если после постановки диагноза ОКСпST бригадой СМП пациент госпитализирован в не ЧКВ-ц, и расчетное время от момента постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) не превышает 120 минут, пациент должен быть транспортирован в ЧКВ-ц, при этом время от госпитализации в не ЧКВ-ц до начала транспортировки в ЧКВ-ц не должно превышать 30 минут;
-если персонал СМП или не ЧКВ-ц рассчитывает, что время от момента постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) превысит 120 минут, и от начала симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение тромболитической терапии;
-если врачи СМП или врачи не ЧКВ-ц рассчитывают, что время от момента постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) превысит 120 минут, но от начала симптомов прошло более 12 часов, пациент транспортируется в ЧКВ-ц;
-когда пациент госпитализирован в ЧКВ-ц и время от начала симптомов не превышает 48 часов, проводится пЧКВ;
-в случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и пациент бессимптомен (нет симптомов ишемии или гемодинамической нестабильности или жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т.д.), рутинное ЧКВ не проводится;
-в случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и есть симптомы ишемии или гемодинамическая нестабильность, или жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, проводится пЧКВ;
-после транспортировки пациента в ЧКВ-ц время от постановки/подтверждения
диагноза в ЧКВ-ц до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) не должно превышать 60 минут;
-если в качестве реперфузионного метода выбрана ТЛТ, то время от момента принятия решения до введения тромболитического средства не должно превышать 10 минут;
-после введения тромболитического средства бригадой СМП или врачами не ЧКВ-ц пациент должен быть транспортирован в ЧКВ-ц в максимально ранние сроки.
5. ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РЕПЕРФУЗИИ (ПРИ ТЛТ) и ЧКВ после ТЛТ
-через 60–90 минут после осуществления тромболизиса должна проводиться оценка достижения реперфузии на основании ЭКГ (снижение сегмента ST >50% в отведения, где элевация сегмента ST была максимальной;
-если реперфузия не достигнута (отсутствует хотя бы один критерий достижения реперфузии), необходимо провести спасительное ЧКВ в максимально ранние сроки;
-если реперфузия достигнута (присутствуют все критерии достижения реперфузии), необходимо провести коронарную ангиографию и, при необходимости, ЧКВ, в сроки от 2 до 24 часов от начала тромболизиса.
134
Приложение Б3. Выбор пероральных антитромботических средств при ИМпST
Рисунок 1. Выбор антитромботических средств при ИМпST
135