Периферична нервова система

Загальні принципи формування: передній та задній корінці, об’єднуючись, утворюють у між хребцевому отворі спинальний нерв, який ділиться на дві змішані гілки – передню та задню. Передні гілки далі утворюють нервові сплетення (шийне, плечове, поперекове та крижове, а також міжреберні нерви), а задні гілки йдуть на інервацію шкіри та м’язів задньої поверхні шиї, спини та попереку. З нервових сплетень утворюються периферичні нерви.

Синдроми ураження корінців та нервових стовбурів

Ураження передніх корінців спинного мозку характеризується наявністю периферичного типу парезів і паралічів в зоні ушкоджених корінців (відповідного міотома); можливий помірний тупий біль в паретичних м'язах (сімпаталгічна міалгія).

Ураження задніх корінців спинного мозку клінічно проявляється інтенсивним стріляючим (ланцинуючим, ніби «проходження імпульсу електричного струму») спонтанним, що підсилюється при рухах болем в зоні дерматома і порушенням у цій зоні всіх видів чутливості. На тулубі біль носить оперізуючий характер, в кінцівках він іррадіює за ходом нервових стовбурів. В ділянці уражених корінців болюча пальпація паравертебральних точок, позитивні симптоми «натягу» корінців і периферичних нервів. Іноді біль викликає м'язові спазми, рефлекторні контрактури (частіше згинальні), вимушене положення зі значним обмеженням рухової активності. Сухожильні і шкірні рефлекси, в рефлекторну дугу яких входять ушкоджені корінці, знижуються або згасають.

Крім ізольованого ураження передніх або задніх корінців, можливе сполучне їх ушкодження.

Ураження корінців кінського хвоста (L2-S5) викликає периферичний парез ніг із вгасанням колінних, ахіллових і підошовних рефлексів; анестезію на ногах, ділянки промежини, крижовій і сідничній ділянках; різкий корінцевий біль в тих же зонах; позитивні симптоми «натягу» корінців і нервових стовбурів; порушення функції тазових органів за периферичним типом (справжнього нетримання), імпотенцію. Залежно від поширеності патологічного процесу рухові і чутливі випадіння можуть всуціль охоплювати ноги або локалізуватися лише в їхніх дистальних відділах. Можлива також деяка асиметрія розладів при неповному або початковому ураженні. При пухлинах (невриномах) корінців кінського хвоста спостерігається загострення болю у горизонтальному положенні хворого - симптом корінцевого болю положення ( Денді - Раздольського).

При ураженні стовбура спинномозкового нерва (мононевриті) розвиваються периферичні паралічі, порушуються всі види чутливості і виявляються вегетативно-трофічні розлади в зоні іннервації відповідного нерва.

Полірадикулоневритичний синдром (множинне, частіше симетричне, ураження нервових стовбурів кінцівок) характеризується периферичного типу парезами і паралічами, переважно в дистальних відділах кінцівок, дистальними розладами чутливості за типом «рукавичок і шкарпеток», болем і парестезіями за ходом нервових корінців і стовбурів, позитивними симптомами їх натягу, зникненням сухожильних і шкірних рефлексів в ділянці ураження, іноді вегетативно-трофічними розладами (порушення трофіки шкіри і нігтів, підвищена пітливість, похолодання та набряк кистей і стоп).

Шийне сплетення утворюється передніми гілками С1-С4 спинномозкових нервів і розташоване під m. Sternocleidomastoidea. Від сплетення відходять чутливі, рухові і змішані нерви, які іннервують шкіру нижньої бокової поверхні обличчя, латеральної і передньої ділянки шиї, вушну раковину, шкіру потилиці, діафрагму, плевру, очеревину, перикард.

Ураження шийного сплетення проявляється болем в потиличній ділянці, задній та боковій поверхні шиї та мочці вуха. В цій зоні можливі розлади чутливості, болючість в зоні розташування сплетення.

Плечове сплетення утворюють волокна передніх гілок С5-С8 таTh1 спинномозкових нервів. Воно має три первинних жмутика – верхній (С5-С6), середній (продовження С7) та нижній (С8-Th1), які розташовані в надключичній ямці. Кожен з них дає передні і задні гілочки, з яких в подальшому формуються вторинні жмутики – латеральний, задній і медіальний, які локалізуються вже в підключичній ямці. Латеральний вторинний утворюється шляхом з’єднання передніх гілочок верхнього і середнього первинних жмутиків; задній – в наслідок з’єднання задніх гілочок всіх первинних жмутиків; медіальний є продовженням передніх гілочок нижнього первинного жмутика.

Від плечового сплетення відходять короткі (розташовані в надключичній ямці) та довгі (розташовані в підключичній ямці) нерви.

Ураження плечового сплетення (C5-Th1) дає периферичний параліч м'язів руки і порушення всіх видів чутливості в зоні іннервації сплетення. Нерідко на стороні ураження (випадіння) відзначається повний або частковий синдром Горнера. При наявності явищ подразнення виникає стійкий біль, що

іррадіює по всій руці і підсилюється при рухах, болючість при натисненні в ділянці сплетення.

Рис. 6. Будова плечового сплетення.

Клінічна симптоматика залежить і від локалізації вогнища в ділянці сплетення. При ушкодженні його верхнього первинного жмутика (C5-С6) виникає верхній тип паралічу (Ерба - Дюшенна), що характеризується ураженням м'язів плечового пояса і проксимального відділу руки зі зникненням сухожильного рефлексу із двоголового м'яза. Можливі чутливі розлади по зовнішній поверхні плеча і передпліччя (Рис. 7).

Рис. 7. Клінічна картина «верхнього» плечового плекситу (a, b) – Ерба-

Дюшена та «нижнього» плечового плекситу – Дежерін-Клюмпке.

Ушкодження нижнього і середнього первинних жмутиків (C7-Th1) дає нижній тип паралічу (Дежеріна-Клюмпке). Парези локалізуються в дистальних відділах руки при збереженості функції м'язів плечового пояса. Особливо страждають згиначі пальців і кисті. Зникає карпорадіальний рефлекс. Випадає чутливість на внутрішній поверхні кисті, передпліччя і плеча. Можливі вазомоторні та трофічні розлади в дистальних відділах кисті, нерідко спостерігається синдром Горнера (Рис. 7).

З нервів, що відходять від плечового сплетення, найбільш часто страждають пахвовий, серединний, ліктьовий і променевий.

Ураження пахвового нерва викликає парез або параліч дельтоподібного м'яза з неможливістю відведення руки до рівня плечового суглоба, випадіння чутливості па зовнішньої поверхні плеча.

Ураження променевого нерва дає параліч розгиначів передпліччя, кисті і пальців, а також довгого м'яза, який відводить великий палець і супінаторів, що зовні проявляється «звисаючою кистю» з приведеним великим пальцем. Частково порушується згинання передпліччя, зникає сухожилковий рефлекс із триголового м'яза, знижується карпорадіальний рефлекс. Випадає чутливість на тильній поверхні плеча, передпліччя, частково кисті і пальців (тильна поверхня I, II і половини III пальців). При ураженні нерва в нижній третині плеча зберігаються розгинання передпліччя і чутливість на плечі та передпліччі. Ураження нерва на передпліччі викликає параліч тільки розгиначів кисті і пальців та випадіння чутливості на їхній тильній поверхні.

Ураження ліктьового нерва визначає слабість долонного згинача кисті; згиначів V, IV і частково III пальців; приведення і розведення тих же пальців; протиставлення мізинця і приведення великого пальця. В зв'язку із цим порушується ліктьове згинання кисті; при стисненні кисті в кулак V, IV і до деякої міри III пальці згинаються недостатньо, неможлива опозиція мізинця. Розвивається часткова атрофія м'язів передпліччя і гіпотенора. Через атрофію і слабість міжкісткових і червоподібних м'язів пальці розведені, формується розгинальна контрактура в основних фалангах і згинальна в кінцевих фалангах, особливо IV і V пальців, великий палець відведений - кисть приймає вигляд «пазуристої лапи». При ураженні нерва в нижніх відділах зберігається згинання кисті і кінцевих фаланг V та IV пальців, однак підсилюється «пазуриста» форма її. Відповідно до зони іннервації відзначається випадіння чутливості: на тильній поверхні - по ульнарному краю кисті та на V, IV і половині III пальців; на долонній поверхні - також по ульнарному краю кисті, на V і половині IV пальців. Іноді спостерігається біль, що іррадіює в мізинець та вазомоторно-трофічні розлади.

Ураження серединного нерва визначає порушення променевого згинання кисті, згинання I, II і III пальців, розгинання середніх фаланг II і III пальців, протиставлення великого пальця та згинання його кінцевої фаланги, пронацію кисті. Через це частково порушується згинання кисті (зберігається лише за рахунок ульнарного згинання) і її пронація; при стисненні руки в кулак не згинаються I, II і частково III пальці («рука акушера»), неможлива опозиція великого пальця. Виникаюче внаслідок атрофії тенара сплощення долоні, розгинання всіх пальців і приведення великого пальця до вказівного обумовлюють «мавпячу» форму кисті. При ураженні нерва на рівні середньої третини передпліччя зберігаються пронація, згинання кисті і середніх фаланг пальців, випадіння чутливість на тильно-променевій поверхні кисті, I, II, III і половини IV пальця; також променевої частини долоні та I, II і III пальців. Для уражень серединного нерва особливо характерні вегетативно-трофічні розлади; при травмах часто спостерігається каузалгія.

Рис. 8. Вигляд кисті при пошкодженні серединного нерву (вгорі) та ліктьового нерву (фото).

Передні гілки Th1- Th12 носять назву міжреберних нервів.

Верхні шість нервів іннервують м’язи грудної клітки, шкіру бокової і передньої поверхні грудей, зовнішній листок плеври. Відповідно шість нижніх іннервують м’язи і шкіру живота, зовнішній листок очеревини.

При ураженні міжреберних нервів виникає оперізуючий біль, що посилюється при рухах, кашлеві, чханні, або виникає синхронно з дихальними рухами. Порушується чутливість в зоні відповідних сегментів в вигляді циркулярних смуг. Виникає болючість в паравертебральних точках, за ходом нервів по під паховій лінії, в парастернальних точках. При залученні спинального ганглію в ураженому дерматомі може з’явитись герметичне висипання – оперізуючий лишай.

Поперекове сплетення утворюють передні гілки (Th12 - L4) сегментів. Розташовується попереду поперечних відростків поперекових хребців під великим поперековим м’язом. Через значну протяжність повне ураження сплетення дуже рідке.

Ураження поперекового сплетення складається із симптоматики ушкодження нервів, що відходять від сплетення - стегнового, затульного і латерального (бічного) шкірного нервів.

Ураження стегнового нерва при високому розташуванні в порожнині таза визначає порушення згинання стегна і розгинання гомілки, атрофію м'язів передньої поверхні стегна, випадіння колінного рефлексу, болючість посерединв пахової складки, позитивні симптоми Вассермана, Мацкевича, неможливість ходи по сходам, бігу, стрибання. Чутливість порушується на нижніх 2/3 передньої поверхні стегна і передньо-внутрішній поверхні гомілки. При низькому рівні ураження стегнового нерва - ізольоване ураження чотириголового м'яза.

Ураження затульного нерва характеризується порушенням приведення і зовнішньої ротації ноги, а також схрещування ніг. Чутливість випадає на внутрішній поверхні стегна.

Ураження латерального шкірного нерва стегна приводить до випадіння чутливості на зовнішній поверхні стегна. При подразненні нерва відзначається гіперестезія або парестезія в зоні іннервації, іноді сильний невралгічний приступоподібний біль (хвороба Рота).

Крижове сплетення формується з передніх гілок (L4-S2) сегментів, розташовується в малому тазі на грушоподібному м’язі.

Ураження крижового сплетення характеризується симптомами ушкодження вихідних від нього сідничного і сідничих нервів, а також заднього шкірного нерва стегна. Найбільше часто зустрічаються ураження сідничного нерва і основних його гілок – великогомілкового і малогомілкового нервів.

Ураження сідничного нерва (повне, високе) дає параліч м'язів, що згинають гомілку, параліч стопи і пальців, звисання стопи, утруднення при ході, випадіння ахіллового рефлексу, атрофію уражених м'язів, анестезію майже всієї гомілки (крім внутрішньої поверхні) і стопи. Подразнення нерва звичайно викликає сильний біль за його ходом, різку болючість в точках Валлє, анталгічний кіфосколіоз, вегетативно-трофічні розлади, часто - синдром каузалгії. При цьому позитивні симптоми натягу Ласега, Мінора, Сікара, Нері і ін.

Ураження великогомілкового нерва викликає порушення підошовного згинання стопи і пальців, ротацію стопи назовні, неможливість стояти на носках, атрофію литкового м'язу, м'язів стопи і западіння міжкісткових проміжків з формуванням п'яткової стопи, відсутність ахіллового рефлексу; чутливі розлади на задній поверхні гомілки, на підошовній поверхні стопи і пальців. Зустрічаються також вегетативно-трофічні розлади і каузалгія.

При ураженні малогомілкового нерва неможливе тильне згинання стопи і пальців, зовнішнє відведення стопи, неможливість стояти на п'ятах. Розвивається атрофія м'язів передньо-зовнішньої поверхні гомілки; стопа звисає і ротована всередину, що веде до формування «кінської», або еквіно-варусної стопи. При ході хворий високо піднімає ногу («півняча хода», або степпаж). Чутливість випадає на зовнішній поверхні гомілки і тильній поверхні стопи. Біль не характерний.

При ураженні сідничих нервів порушується розгинання стегна і фіксація таза, розвивається атрофія сідничних м'язів, формується «качина хода».

Ураження заднього шкірного нерва стегна проводить до розладів чутливості на задній поверхні стегна і нижніх відділів сідниць.

A B

Рис. 9. Клінічні прояви ураження малогомілкового нерву (А) і порушення ходи при тому (С) – степаж; розлади при ураженні великогомілкового нерву (В).

C