Порушення функції тазових органів.

14. Акти сечовипускання та дефекації відносяться певною мірою до довільних і контролюються ієрархічною системою центрів. Кірковий центр контролю розташований у верхніх відділах передньої центральної звивини (пірамідний шлях) і його нисхідні волокна доправляються до спинального центру контролю, який розташований у сегментах S 3 – S 5. Окрім того існує ще центр контролю сечовипускання у бокових відділах мосту мозку. Кірковий контроль сечовипускання є двостороннім (тому при односторонньому ушкодженні пірамідного шляху сечовипускання не порушено зазвичай).

Сфінктери та детрузор сечового міхура контролюються не тільки соматичною, але ще і вегетативною нервовою системою (парасимпатична інервація з крижового рівня). Але з загальної точки зору, для спрощення розуміння порушень, які можуть бути при різних пошкодженнях, розлади тазових функцій розділяють на центральні та периферичні.

15. Периферичні порушення виникають при пошкодженні або спинальних центрів (S 3 – S 5) – передніх рогів, або при ураженні нервів, що утворюються з цього рівня спинного мозку (нерви малого миску). Фактично, утворюється ситуація периферичного паралічу м’язів сечового міхура – і сфінктерів, і детрузора – сечовий міхур перетворюється в арефлекторний мішок і сеча, яка утворюється постійно в нирках, транзитом проходить через міхур і витікає по краплях, постійно втрачається. Таке явище клінічно виглядає як «істинне неутримання сечі» (incontinentio vera). Сечовий міхур при тому є постійно пустим. Може, однак, скластися ситуація, коли сеча втрачається також постійно по краплях, але сечовий міхур є переповненим («парадоксальна ішурія»). Це виникає внаслідок збереження фізіологічного еластичного тонусу сфінктерів і сеча, що накопичується, механічно розсуває стінки сфінктеру і втрачається.

16. Патофізіологію центральних порушень сечовипускання варто розглядати з точки зору центрального парезу м’язів міхура. По-перше, умовою появи розладів сечовипускання є двостороннє пошкодження пірамідних шляхів (на будь-якому

рівні – кірковому, стовбуровому чи спинальному). При легкому чи помірному пошкодженні шляхів виникає ситуація парезу і слід пам’ятати, що однією з ознак центрального парезу є підвищення глибоких рефлексів. А рефлекс на випорожнення сечового міхура, викликаний розтягненням його стінок є глибоким. Тому невелике накопичення сечі викликає різкий рефлекс, який «важко утримати» послабленими пірамідними шляхами: клінічно виникає феномен «імперативних покликів на сечовипускання» - раптове бажання до сечовипускання, яке важко стримувати і треба негайно реалізувати (а сечі, наразі, зовсім небагато). І такі поклики виникають дуже часто протягом доби. А отже скарга хворого на подібні порушення повинна викликати думку про можливе двостороннє пошкодження пірамідних шляхів…

17. При повному перериві пірамідних волокон, що контролюють спинальні центри сечовипускання, останні опиняються в ситуації повного центрального паралічу, при якому, однак, закономірно зберігаються рефлекторні спинальні сегментарні механізми, рефлекторні дуги тощо. Клінічно формується малюнок «періодичної втрати сечі» (incontinentio intermittence), який подібний до сечовипускання у немовлят – автоматичне періодичне випорожнення міхура при накопиченні певної, незначної кількості сечі. Але детрузор не виконує свою функцію остаточного випорожнення (парез !) і в міхурі завжди залишається деяка кількість сечі (джерело для урологічної інфекції!).

При гострому ураженні поперечника спинного мозку, у фазі так званого «діашизу» (спинального шоку), виникає картина гострої затримки сечі, за рахунок гострого рефлекторного спазму сфінктерів (retentio urine), що може тривати години, дні і навіть тижні, аж поки не встановиться феномен періодичного невтримання (втрати) сечі.