Глава 7

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗА

7.1. Локализация и распространение внутритазовых абсцессов и флегмон

В большом тазу различают 3 изолированных клетчаточных пространства (рис. 7.1; 7.2). Мышечно-надкостничное пространство расположено между т. iliopsoas и надкостницей крыла подвздошной кости. Межфасциальное про­странство ограничено собственной фасцией, образующей фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Подбрюшинное клетчаточное пространство большого таза ограничено париетальным листком брюшины спереди и фас­цией пояснично-подвздошной мышцы сзади. Клетчаточные пространства большого таза сообщаются с забрюшинным пространством, а книзу через lacuna musculorum—с клетчаточным пространством бедра.

Верхней границей малого таза служит условно проведенная плоскость через вход в малый таз. Различают верхний этаж — брюшинную полость малого таза, ограниченную входом в малый таз и брюшиной, покрывающей тазовые органы. Средний этаж, подбрюшинный, расположен между брю­шиной и диафрагмой таза, покрытой фасцией. Здесь расположены сосуды, нервы, внутренние органы. Нижний этаж таза — область промежности, ограничейная сверху фасцией, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы таза, и снизу — поверхностной фасцией и кожей промежности.

Подбрюшинное тазовое пространство ограничено париетальной фасцией, выстилающей стенки таза, и висцеральной фасцией, которая окружает внут­ренние органы. Париетальная фасция выстилает стенки таза изнутри, плотно сращена с надкостницей лобковых костей и крестца. В зависимости от того, какую из мышц таза покрывает париетальная фасция, различают запирательную фасцию, фасцию грушевидной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход; наиболее развиты запирательная фасция и фасция диафрагмы таза (мышцы, поднимающей задний проход), которая покрыта фасцией с двух сторон. Фасциальные листки соединяются вместе над внутренними подвздош­ными сосудами и образуют латеральный фасциальный узел, а в месте соединения париетального и висцерального фасциальных листков таза вокруг предстательной железы и прямой кишки у мужчин или влагалища и прямой кишки у женщин образуется фасциальный центр промежности. От париеталь­ного листка тазовой фасции отходят по ходу кровеносных сосудов, нервов соединительнотканные перемычки. По рыхлой клетчатке этих образований висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза сообщаются между собой.

Между поперечной и предпузырной фасциями располагается треугольной или трапециевидной формы предпузырное клетчаточное пространство, кото­рое с боков ограничено боковыми фасциальными заслонками. Нижняя гра­ница пространства представлена лобково-предстательными, а у женщин лобково-пузырными связками, которые отделены небольшим количеством жи­ровой клетчатки от мочеполовой диафрагмы. Срастаясь между собой на уровне нижнего края пупка, предпузырная и поперечная фасции образуют верхнюю границу этого пространства. Гнойные затеки из предпузырного клетчаточного пространства могут распространяться в боковое клетчаточное пространство по ходу пузырных сосудов, в предбрюшинную клетчатку, на бедро — через бедренный канал, а через разрыв париетальной брюшины на уровне пупка — в свободную брюшную полость.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки и сзади фасцией, покрывающей крестец, с боков — общими и внутренними подвздошными сосудами и крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками. Нижняя граница пред­ставлена фасциальными футлярами мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Гнойные затеки из этого клетчаточного пространства могут распространяться по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, книзу — в седалищно-прямокишечную ямку, в ягодичную об­ласть и на заднюю поверхность крестца.

Боковое клетчаточное пространство таза ограничено снаружи фасциаль­ными листками, покрывающими внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы, изнутри боковыми фасциальными отрогами, которые отграничивают боковое пространство от предпузырного, и связками, идущими от лобковых костей к крестцу. Нижней границей служит фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход. Сзади боковое пространство ограничено крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками и фасцией, покрывающей их, которые отделяют Позадипрямокишечное пространство.

В боковом клетчаточном пространстве заключены внутренние подвздош­ные сосуды, и через паравазальную клетчатку, окружающую ветви подвздош­ных сосудов, которые идут к внутренним органам таза, боковое пространство сообщается со всеми парависцеральными пространствами таза, из которых могут распространяться гнойные затеки. Наиболее часто это наблюдается при гнойном параметрите, когда гной распространяется по маточным сосудам. Из бокового клетчаточного пространства гнойные затеки могут спускаться на бедро через бедренный канал, кверху они могут распространяться в пред-брюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота, через боковые фас-циальные заслонки вследствие несостоятельности их и по ходу пузырных сосудов — в предпузырное клетчаточное пространство. Через над- и подгрушевидные отверстия гной проникает в ягодичную область с образованием гнойных затеков под большой или средней ягодичными мышцами. В подвздошно-прямокишечную ямку гной распространяется через слаборазвитую фасцию внутренней запирательной мышцы и мышцы, поднимающей задний проход, или через щели в последней. По общим подвздошным сосудам возможно распространение гноя в забрюшинное пространство, а по боковой стенке таза — к крестцово-подвздошному соединению. Возможно также рас­пространение гноя в подвздошную ямку.

Таким образом, боковое клетчаточное пространство таза вследствие множественных связей с другими клетчаточными пространствами играет роль своеобразного коллектора при гнойных процессах в тазу.

Висцеральный листок тазовой фасции в виде цилиндрических футляров окружает внутренние органы. Фасциальные футляры верхним своим концом прикрепляются к брюшине, нижним — к диафрагме таза. Между плотным

Рис. 7.5. Возможные пути распространения гноя

при парауретральном абсцессе. 1 — в область уретры; 2 — в подчревную область; 3 — в мошонку; 4—в промежность; 5—в кавернозные тела.

Нижний этаж таза — область промежности — ограничен костями таза: спереди лобковым симфизом, сзади копчиком и снаружи седалищными буг­рами. Верхней границей области является нижний листок фасции диафрагмы таза. Нижняя граница — кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция промежности. Линией, проведенной между седалищными буграми, которая соответствует поверхностной поперечной мышце промежности, область про­межности делится на мочеполовой и анальный треугольники. Поверхностная фасция промежности сращена по линии, соединяющей седалищные бугры с собственной промежностной фасцией. Между кожей и поверхностной фас­цией мочеполового треугольника расположено подкожное клетчаточное пространство, которое по сагиттальной линии делится на правую и левую половины, кпереди оно переходит в клетчатку мошонки, полового члена, брюшной стенки, а кзади сообщается с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Мышцы мочеполовой диафрагмы заключены в футляры, образованный поверхностной, средней и глубокой фасциями мочеполовой диафрагмы.

Клетчаточные, межфасциальные щели мочеполового треугольника замк] нуты благодаря сращениям между средней и верхней фасциями и прочное фиксации их к костям.

Поверхностная фасция промежности в области анального треугольник; слабо выражена и образует футляр наружного сфинктера прямой кишки В области анального треугольника имеется большое скопление клетчатки в области седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промежности, прямокишечно-копчиковая связка и сращенная с ними поверхностна фасция делят седалищно-прямокишечное пространство на правую и левую симметричные половины. Парное клетчаточное пространство ограничен снаружи фасцией, покрывающей седалищный бугор, и фасцией внутренне запирательной мышцы, сверху и изнутри — нижним листком фасции диафрагмы таза, через малое седалищное отверстие клетчаточное пространств сообщается с ягодичной областью. Таким путем могут распространяться гнойные затеки, а при слаборазвитой собственной фасции запирательно мышцы и фасции диафрагмы таза гнойные затеки могут распространяться в боковое клетчаточное пространство таза.

Таким образом, особенности анатомического строения таза в том, что полость таза, тазобедренный сустав и верхняя треть бедра связаны раз личными мышечно-фасциальными образованиями. Для распространения гнойно-воспалительных процессов в этой области имеют значение следующий соединительные образования¹: 1) пространство между m. iliopsoas и передней поверхностью тазобедренного сустава, которое кверху переходит в клетчатку подвздошной ямки и далее в клетчатку забрюшинного пространства; 2) мышечно-фасциальная щель между фасцией и m. iliopsoas, распространя­ющаяся в полость таза; в этом пространстве гной из малого таза или от поясничных позвонков спускается на бедро; 3) рыхлая клетчатка между т. obturatorius externus и запирательной мембраной, которая через запирательный канал сообщается с клетчаткой малого таза и по задней поверхности той же мышцы—с клетчаткой ягодичного пространства; 4) межмышечные щели между отводящими и гребешковыми мышцами, которые сообщаются друг с другом; 5) околосуставная клетчатка, сообщающаяся с клетчаткой щели, расположенной между m. rectus femoris и т. vastus intermedius; 6) щель между т. rectus femoris и т. tensor fasciae latae—это клетчаточное пространство, оно сообщается с фасциальной клетчаткой, расположенной между малой и средней ягодичными мышцами; 7) клетчатка на задней поверхности сустава, со­общающаяся с клетчаточными пространствами ягодичной области, через них — с клетчаткой малого таза и седалищно-прямокишечной ямки.

Для выполнения операций при гнойных заболеваниях таза правильный выбор положения больного на операционном столе облегчает хирургический доступ (рис. 7.6).