5.2. Поддиафрагмальные абсцессы

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под-и надпеченочное пространства, а серповидной связкой — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к поддиафрагмальным абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 5.1; 5.2). Анатомические взаимо­отношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограни­чено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафраг­мой, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое от­верстие сообщается с печеночной сумкой).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые фор­мируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но учитывать локализацию абсцесса необходимо при определении выбора хи­рургического доступа, метода дренирования и т. д.

В связи с особенностями топографии поддиафрагмального пространств абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 5.4) с характерной кли­нической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2) задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3) задненижний (кзади от венечной связки);

4) нижний (подпеченочный).

П. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) верхний (над левой долей печени);

2) передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки);

3) задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4) околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

1) левосторонний;

2) задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной

связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6—7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюЮ локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы