4.9. Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной по­лости. Она представляет собой фасциальную пластинку разной толщины: истонченную над ребрами, с которыми она плотно сращена, и утолщенную, хорошо выраженную над внутренними межреберными мышцами. В переднем отделе внутригрудная фасция имеет фиброзное строение и отрогами связана с плев­ральными мешками, которые образуют складки. В области диафрагмы внутригрудная фасция осо­бенно выражена в периферических отделах, покры­вающих мышечную часть диафрагмы, образует прочные сращения с фасциальными футлярами органов, проходящих через диафрагму, отдает фасциальные отроги к заднему средостению, к плевральным складкам и фикси­руют их.

В заднем отделе фасция уплотнена, хорошо выражена, участвует в об­разовании фасциальных фут­ляров сосудов и нервов и отдает отроги к задним переходным складкам париетальной плевры, фиксирует их к позво­ночнику. Фасция, покрывающая позвоночник, носит название предпозвоноч­ной.

Глава 5

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА

5.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области передней брюшной стенки

Поверхностная фасция передней брюшной стенки является общей фасцией туловища и служит продолжением соответствующей фасции груди и пояснич­ной области. В области живота фасция делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции продолжается на бедра в виде поверх­ностной фасции бедра, проходит между слоями жировой клетчатки. Глубокий листок особенно хорошо выражен в нижних отделах живота, где он представ­ляет собой плотное фиброзное образование (фасция Томпсона), прикрепляется к паховым связкам, в области наружного пахового кольца и корня полового члена переходит в поверхностную фасцию полового члена, мошонки и про­межности.

Таким образом, слой жировой клетчатки, расположенный между фасцией Томпсона и поверхностным листком собственной фасции наружной косой и прямой мышц живота, представляет собой замкнутое снизу пространство. Это определяет характер распространения гнойно-воспалительного процесса на бедро: абсцессы и флегмоны, расположенные снаружи от фасции Томпсона, распространяются на переднюю поверхность бедра. Гнойно-воспалительные процессы, локализованные под фасцией Томпсона, ограничиваются передней или переднебоковой поверхностью живота и на бедро не переходят, но могут распространяться на клетчатку полового члена, корня мошонки и промеж­ности. При разрыве уретры, внебрюшном разрыве мочевого пузыря мочевые затеки этой локализации, как и гнойно-воспалительные процессы, могут распространяться кверху на переднюю брюшную стенку в клетчаточное пространство, расположенное под фасцией Томпсона.

Собственная (глубокая) фасция живота представлена поверхностным и глубоким листками, образующими фасциальный футляр мышц передней брюшной стенки. Наружный и задний листки фасции наружной косой мышцы живота срастаются между собой на границе средней подмышечной линии. Кпереди от средней подмышечной линии между этими листками имеется межфасциальная щель, выполненная слоем рыхлой соединительной ткани. Задний фасциальный листок внутренней косой мышцы и передний листок фасции поперечной мышцы живота представлены общей фасциальной плас­тинкой.

Внутренняя поверхность живота выстлана внутрибрюшной фасцией, и в зависимости от названия органа, который она покрывает, принято различать диафрагмальную фасцию, поперечную фасцию живота, подвздошную, квад­ратную предпозвоночную, внутритазовую. Фасция участвует в образовании фасциальных футляров соответствующих мышц, составляя внутренний листок фасциального ложа.

Поперечная фасция живота в нижнелатеральном отделе прикрепляется к паховой связке, по средней линии — к лобковому симфизу (его задней поверхности) и отграничивает предпузырную клетчатку от прямых мышц живота. Предпузырное клетчаточное пространство переходит в предбрю-шинную клетчатку, расположенную между брюшиной и поперечной фасцией живота. В заднем отделе имеется общее фасциальное ложе для подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы. В области подвздошной ямки фасция покрывает переднюю поверхность мышц, выходит на бедро через мышечную лакуну и вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

Мышцы брюшной стенки, ее передних, боковых и задних отделов на стыке фасциальных футляров образуют слабые места брюшной стенки, через которые возможен прорыв гнойников из забрюшинного пространства наружу. На стыке задней зубчатой и внутренней косой мышц образуется поясничный сухожильный промежуток (треугольник Лесгафта — Гринфельта), ограничен­ный нижним краем XII ребра, фиброзным футляром мышцы, выпрямляющей туловище, нижним краем задней нижней зубчатой и верхним краем внутренней

косой мышц.

Другое слабое место брюшной стенки — это поясничный треугольник (петитнов треугольник), ограниченный сзади краем широчайшей мышцы спины, спереди — краем наружной косой мышцы живота и снизу—гребнем подвздошной кости. Дно треугольников составляет лишь апоневроз попереч­ной мышцы живота. Разрушение апоневроза, расслоение его волокон и слабо выраженных фасциальных листков может служить воротами для распростра­нения гнойно-воспалительного процесса из забрюшинного пространства на

брюшную стенку.

Прямые мышцы живота заключены в ложе, образованное апоневрозом широких мышц живота. Передняя стенка представляет собой плотную сухо­жильную пластинку, задняя стенка влагалища представлена апоневрозом лишь в верхней части, ниже дугласовой линии она представлена внутри-брюшной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции. К фасции прилежит брюшина, между ними имеется небольшое количество жировой (предбрюшинной) клетчатки, которая внизу переходит в предпузырное клетчаточное пространство. Такое расположение клетчаточных прост­ранств не исключает распространения гнойного процесса в области передней брюшной стенки на предпузырное пространство, например при нагноении нижнесрединной операционной раны.