4.4. Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхностями большой и малой грудных мышц; сзади — внутренней поверхностью широчайшей, круглых и подлопаточной мышц; изнутри — наружной поверхностью грудной стенки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; сна­ружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами; дном ямки служит подкрыльцовая фасция (рис. 4.6; 4.7).

В подмышечной ямке расположены подмышечные артерия и вена, пле-1евое нервное сплетение. Проекционной линией артерии по Пирогову служит граница переднего края роста волос в под­мышечной впадине при отведенной руке.

Поверхностная фасция в подмышечной области слабо выражена; она разделяет клетчатку на дольки отдельными перемычками, идущими к собст­венной фасции. Собственная фасция подмы­шечной ямки выражена хорошо, особенно по краям ямки в местах перехода ее на фасции мышц, ограничи­вающих подмышечную ямку.

Фасции и фасциальные футляры мышц образуют клетчаточное прост­ранство подмышечной ямки, которое по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других областей, что играет роль в рас­пространении гнойных затеков из подмышечной впадины. Через щель между

I ребром и подключичной мышцей по ходу подмышечных сосудов и плечевого нервного сплете­ния гнойный процесс из подмышечного клетчаточного прост­ранства может распространяться в надключичное и наоборот.

Через слаборазвитую в центре собственную подмышечную фасцию воспа­лительный процесс мо­жет распространяться в подкожную клетчатку под­мышечной области и на внутреннюю поверх­ность плеча.

Через широкую щель, расположенную между фасциальным футляром короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювоплечевой мышцы и сухо­жилием широчайшей мышцы спины гнойный затек из подмышечного клет­чаточного пространства может распространяться в поддельтовидное про­странство.

По ходу подлопаточной артерии и нерва затек гноя может распростра­няться кзади в предлопаточ­ную щель, которая служит продолжением подкрыльцовой ямки. Это наиболее частая локализация гнойных затеков. Такое скопление гноя в замкнутой предлопаточной щели, в предлопаточном прост­ранстве приводит к сепсису, доступы к нему и дренирование затруднены. В. Ф. Войно-Ясе­нецкий рекомендовал дренировать через трепанационное от­верстие в лопатке.

Кпереди клетчатка подмышечной ямки переходит в субпекторальное клетчаточное пространство по межфасциальной щели и по ходу паравазальной клетчатки, окружающей а. и v. toracica lateralis. В дистальном направлении клетчаточное пространство сообщается с передним мышечнофасци­альным ложем по ходу фасциального влагалища главного сосудисто-нервного пучка плеча (плече­вые артерия и вена, срединный и локтевой нервы) и с задним мышечнофасциальным ложем плеча по ходу глубоких сосудов плеча и лу­чевого нерва.

При выборе техники вмешательства с учетом распространения гнойных процессов из подмышеч­ной ямки следует учитывать наличие подмышечной фасции. Эта фасция разграничивает субпекто­ральное клетчаточное прост­ранство и подмышечную ямку, поэтому при вскрытии субпектораль­ных флегмон, как и при вскрытии флегмон подмышечной ямки, ее следует сохранять, чтобы пре­дупредить возможность распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства, разоб­щенные этой фасцией.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согласуются с анатомическими осо­бенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и грудной стенки. Наиболее четко они систе­матизированы В. Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последую­щих сообщениях. По частоте возникновения и тяжести клинических проявле­ний гной­ные затеки из подмышечной ямки можно распределить следующим образом:

1) в предлопаточное клетчаточное пространство;

2) в поддельтовидное пространство;

3) под клювовидный отросток;

4) в субпекторальное пространство;

5) в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке;

6) на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке — в переднее или заднее мышечнофас­циальное ложе;

7) в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;

8) в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и четырехсторонние отвер­стия;

9) в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки;

10) в подкожную клетчатку плеча.