Глава 4

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ

4.1. Локализация и распространение гнойных процессов

Среди гнойных заболеваний стенки, локализованных в подключичной области, основное значение имеет субпекторальная флегмона, локализованная в субпекторальном клетчаточном пространстве.

Поверхностная фасция в этой области слабо выражена, в верхнем отделе в нее вплетены волокна подкожной мышцы, у женщин в нижнем отделе она уплотнена, сращена с фасцией молочной же­лезы и образует поддерживающие связки молочной железы. Роль поверхностной фасции в форми­ровании клетчаточных пространств невелика, основную роль играет собственная поверх­ностная фасция, которая покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы и переходит в дель­товидную подмышечную фасцию и сливается с фасцией передней зубчатой, прямой и наружной косой мышц живота. Отдельные отроги фасции, которые идут от поверхностной фасции к глу­бо­кой, делят большую грудную мышцу на пучки, из которых наиболее выражены ключичный, гру­дино-реберный и брюшной.

Глубокая собственная фасция покрывает внутреннюю поверхность большой грудной мышцы, об­разует фасциальный футляр для малой грудной и подключичной мышц, а вместе с поверхностной фасцией — футляр большой грудной мышцы и продолжается в ключично-грудную фасцию, кото­рая покрывает щель между подключичной и малой грудной мышцами. В этом отделе она плотная, особенно в наружной части, и имеет отверстия для нервов и сосудов. Непосредственно под этим листком фасции проходят подкрыльцовые сосуды и в глубине нервное плечевое сплетение, кото­рые расположены в подмышечной ямке. У нижнего края малой грудной мышцы фасциальные ли­стки, образующие ее футляр, сливаются.

Межфасциальная щель под большой грудной мышцей (субпекторальное клетчаточное простран­ство) выполнена рыхлой клетчаткой. Это замкнутое пространство ограничено сращениями глубо­кого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, перед­ней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через от­верстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гной­ных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку.

Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой (см. рис. 4.5), железу укладывают на место и накладывают не­сколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же­лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо­ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают цир­кулярным разрезом. Такой гной­ник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, вы­полняя секторальную резекцию молочной железы. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией и дополненной ретромаммарной новокаиновой блокадой. Ра­диаль­ным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы до инфильтрата. Последний захватывают зажимом Кохера или бельевой цапкой я, приподнимая, иссекают в пределах здоро­вых тканей. Выполняют тщатель­ный гемостаз, рану зашивают наглухо, оставив на сутки выпуск­ники из перчаточной резины или тонкую трубку.

Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых юн железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается тишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестированных тканей, тогда как следует производить ис­сечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью же­лезы. Для »того необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гной­ного процесса, что является причиной повторных хирургических вмешательств. Склонность к ре­цидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактив­ной особенностью железистой ткани. Предупредить повторные операции можно лишь тщатель­ным вскрытием всех гнойников 1 инфильтратов в железе и проведением рационального дрениро­вания.