10.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области стопы

На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию, рас­положенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы, которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям стопы переходит в подошвенный апоневроз. Собственная фасция на тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей вместе с их синовиальными влагали­щами. Точно так же расщеплением собственной фасции тыла стопы образо­вано фасциальное влагалище глубоких мышц стопы. Межкостная тыльная фасция покрывает с тыльной поверхности плюсневые кости и межкостные мышцы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное образование, дает отростки в глубину к костям стопы, которые разделяют подапоневротическое пространство на 3 костно-фасциальных пространства: срединное, наружное и внутреннее (рис. 10.9). Сам апоневроз разделяет жировую клетчатку подош­венной поверхности стопы как бы на 2 этажа: над- и подапоневротическое пространство. Подошвенный апоневроз особенно плотный в заднем отделе, где толщина его достигает 3 мм. На уровне середины плюсневых костей апоневроз расделяется на 5, иногда на 4 зубца, которые прикрепляются к основным фалангам пальцев, участвуют в образовании костно-фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей. Отдельные поперечные волокна соединяют продольные пучки апоневроза и образуют комиссуральные отверстия, через которые сообщаются между собой над- и подапоневротические пространства.

Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный апоневроз, глу­бокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы, образуют 3 фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному, срединному и внутреннему возвышениям подошвы. Граница между наружным и средним ложем проецируется по линии, проведенной через середину пяточного бугра к третьему межпальцевому промежутку. Граница между срединным и внут­ренним фасциальным ложами проецируется на подошвенную поверхность стопы по линии, проведенной по первому межпальцевому промежутку к точке, расположенной на подошве между внутренней ¹/₄ и ³/₄ наружной поверхности подошвы на уровне середины длины подошвы.

На тыле стопы различают подкожное и подфасциальное клетчаточные пространства. Подкожное пространство заключено между поверхностной и собственной фасциями тыла стопы и заполнено подкожной жировой клет­чаткой. Подфасциальное пространство тыла заключено между собственной и межкостной тыльной фасциями стопы, в проксимальном отделе оно ограни­чено соединением собственной фасции с сумкой голеностопного сустава, в дистальном отделе — сращением фасциальных листков на середине плюсне­вых костей. Сращения собственной и тыльной межкостной фасций по наруж­ному и внутреннему краям стопы ограничивают подфасциальное тыльное пространство с боковых сторон. По каналам сухожилий разгибателей тыльное пространство сообщается с передним фасциальным ложем голени, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе стопы — с подкожным фасциальным пространством.

На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетчаточное пространство. Оно расположено между ахилловым сухожилием и большеберцовой костью, ограничено с внутренней стороны сухожилиями сгибателей пальцев и фасциальным влагалищем заднеболшеберцового сосудисто-нерв­ного пучка, снаружи—сухожилиями малоберцовых мышц. Снизу клетчаточное пространство заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2% случаев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.

Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциального ло­жа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с межкостным и подфасци-альным клетчаточными пространствами тыла стопы. В проксимальном от­деле ложе переходит в медиальный лодыжковый канал, который связывает его с глубоким фасциальным пространством голени.

Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается с внутренним фас­циальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.

Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные меж­костные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной межкостными фасциями, по каналам червеообразных мышц и околокостным клетчаточным пространством сообщается с подфасциальным и подошвенными фасциальными пространствами стопы.

На тыле стопы кожно-фасциальные абсцессы и флегмоны локализованы в подкожной клетчатке, располагаются между поверхностной и собственной фасциями стопы.

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клет-чаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы различают поверхност­ные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы; глубокие (подапоневроти-ческие) срединные, латеральные и медиальные; межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасциально-суставно-го клетчаточного пространства.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным простран­ствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническому проявлению и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны (рис. 10.10), которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям, по ходу сосудов. Чрезвычайно важное значение имеет распро­странение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Схема путей распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы представлена на рисунке В.Ф. Войно-Ясенецкого (рис. 10.11).