Глава 3

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕИ

3.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области шеи

Локализация и распространение гнойных процессов шеи определяются особенностями располо­жений фасций, фасциальных футляров, мышц, внут­ренних органов шеи, наличием фасциальных клетчаточных пространств, вы­полненных рыхлой соединительной тканью (рис. 3.1).

Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью. Клет­чатка, окружающая пище­вод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клет­чатку заднего средостения. Пара-вазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе перехо­дит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерий и вены, плечевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через межлестничные промежутки.

Поверхностная фасция шеи является частью общей поверхностной фасции тела. Она располага­ется в подкожной клетчатке и расщепляется на 2 листка, охватывающих подкожную мышцу, и в нижних отделах переходит в поверх­ностную фасцию груди, образующую фасциальную капсулу молочной железы.

Собственная фасция шеи прикреплена к нижнему краю нижней челюсти и ее ветви и переходит на лицо, книзу фасция прикрепляется к подъязычной кости и покрывает мышцы, расположенные выше. Нижний край фасции прикрепляется к передней поверхности грудины, ключице, акроми­альному отростку и ости лопатки. Фасция, расщепляясь на 2 листка, образует фас-циальные мы­шечные футляры для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для мышц, расположенных выше подъязычной кости, кзади перекидывается через боковой треугольник шеи и образует футляр для трапециевидной мышцы. Она образует ложе поднижнечелюстных слюнных желез, покрывает спе­реди мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. В боковом тре­угольнике шеи фасция сли­вается со средней фасцией.

Средняя предтрахеальная фасция шеи — хорошо выраженная фасциальная пластинка, которая прикрепляется к подъязычной кости и к внутреннему краю грудины и ключицы. Образует фасци­альные футляры для мышц, располо­женных ниже подъязычной кости (m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, т. ornohyoideus). Боковые отделы фасции участвуют в образовании фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонные артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Плотный апоневротический листок фасции, натянутый между грудиной и ключицами снизу, подъязычной костью сверху и ограниченный с боков краями лопаточно-подъ­язычных мышц, носит название лопаточно-ключичного апоневроза. Вместе с собст­венной фас­цией шеи он участвует в образовании надгрудинного и надклю­чичного клетчаточных пространств.

Висцеральная фасция шеи аналогична висцеральной внутригрудной или

внутрибрюшной фасции, окружает органы шеи, щитовидную и паращитовидную железы, трахею, пищевод. Вместе со средней фасцией шеи участвует в образовании сосудисто-нервного фасциаль­ного ложа.

Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи начинается на основании черепа в области глоточного бугорка, внизу переходит во внутригрудную фасцию. По бокам прикрепляется к поперечным от­росткам позвонков. Вместе с надкост­ницей позвонков образует костно-фасциальное ложе для длинных мышц шеи, а отроги фасции формируют футляры лестничных мышц и межлестничные клетчаточные щели, через которые проходят плечевое сплетение, подключич­ная артерия и вена.

Собственная (выйная) фасция заднего отдела шеи образует футляры для мышц задней поверхно­сти шеи.

Клетчаточные пространства надподъязычной области и дна полости рта ограничены листками собственной фасции шеи, подъязычным и подчелюстным фасциальными узлами шеи, слизистой оболочкой дна полости рта Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства в половине случаев сообщаются между собой.

Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное пространство, которое ограничено снаружи нижней челюстью. В щели находятся подъязычная слюнная железа, язычные сосуды, нервы и мышцы (подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная). В латеральной щели подъязычного про­странства, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, рас положена подъязычная слюнная железа, жировая клетчатка с сосудами и нервами (рис. 3.2).

Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по ходу сосудов сообщается с клетчаткой сонного треугольника шеи. Листок фасции, образующий наружную стенку футляра поднижнечелюстной железы, представлен плотной фиброзной пластинкой, а задний листок разрыхлен в центре над подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Это слабое место фасциального ложа, через которое возможно распространение гнойного процесса в подъязычное клетчаточное про­странство.

Локализованный в поднижнечелюстном ложе гнойно-воспалительный процесс может рас­пространяться в окологлоточное клетчаточное пространство, но это встречается значительно реже, чем распространение процесса в подъязычное клетчаточное пространство. Правое и левое поднижнечелюстные ложа не сообщаются между собой, они разделены по средней линии сраще­нием фасциальных футляров челюстно-подъязычных мышц.

Между собственной и средней фасциями шеи у места прикрепления их к грудине и ключице рас­положены треугольная щель — надгрудинная и парные надключичные щели — мешки Грубера. Надключичные щели являются боковыми углублениями надгрудинной щели. В жировой клет­чатке, выполняющей надгрудинную щель, расположена венозная дуга.

Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вда­ются в это пространство, лишь участок задней поверхности обеих долей и перешеек фиксированы к трахее (рис. 3.3; 3.4; 3.5).

Клетчатка превисцерального клетчаточного пространства окружает трахею и в заднебоковых от­делах переходит в околопищеводную клетчатку.

Фасциальная щель особенно выражена на участке ниже щитовидной железы, в ней проходят ниж­ние щитовидные сосуды. Сверху пространство замыкает подъязычная кость с прикрепляющейся к ней средней фасцией шеи с боков оно ограничено фасциальными влагалищами шейного сосуди­сто-нервного пучка. Снизу предвисцеральная клетчаточная щель открыта, и клетчатка выполняю­щая ее, переходит в клетчатку переднего средостения.

При гнойных процессах, локализованных в предтрахеальном пространстве, наблюдается распро­странение воспаления в переднее средостение Это обусловлено тем, что предтрахеальная флег­мона диффузно распространяется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жи­ровую клетчатку средостения.

Фасциально-клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка oобразовано на стыке фасци­альных листков, образующих фасциальное ложе для сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Ложе выполнено жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку переднего средостения. Из сонного треугольника шеи гнойно-воспалительный процесс может распространяться по ходу сосудов шеи книзу и кверху в заглоточное пространство.

Позадиорганное клетчаточное пространство шеи ограничено спереди висцеральной фасцией, покрывающей пищевод, и боковыми отрогами фасции, которые идут к сосудистому влага­лищу, с боков фасциальными влагалищами сосудисто-нервного пучка и сзади предпозвоноч­ной фасцией. Пространство разделено отрогом фасции на правую и левую половины. В верх­нем отделе клетчатка, выполняющая щель, переходит в позадиглоточное клетчаточное про­странство, а по ходу сосудистого пучка шеи — в позадичелюстную ямку. Внизу переходит в клетчатку заднего средостения.

По фасциальным отрогам предпозвоночной фасции, которые образуют футляры лестничных мышц и межлестничные щели, по клетчатке, окружаю­щей подключичные сосуды и плечевое сплетение, позадиорганное прост­ранство шеи сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, и по этому пути возможно распространение гнойного процесса в подмышечную ямку.

Между глубокой предпозвоночной фасцией шеи и позвоночником распо­ложено костно-фас­циальное ложе длинных мышц головы и шеи. С боков щель ограничена местом прикрепления глубокой фасции к поперечным отросткам шейных позвонков, к нему латерально примыкают лестничные мышцы. Пространство сообщается с предпозвоночной клетчаточной щелью груди и глотки, и натечники при остеомиелите или туберкулезе шейных позвонков могут спускаться в грудную полость.

В задней области шеи между фасциальными футлярами поверхностных мышц (трапециевидной и поднимающей лопатку) расположены межфасциальные щели, которые переходят в подтрапецие­видную фасциальную щель и фасциальную щель, расположенную под мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из межфасциальных щелей шеи определяется особенностями строения фасций и клетчаточных пространств. Гнойно-воспалительный процесс, локализованный между лист­ками поверхностной фасции, может распространяться вниз в фасци­альную капсулу молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс, локализован­ный между по­верхностной и собственной фасциями, книзу может распростра­няться на переднюю поверхность грудной клетки в ретромаммарное про­странство.

Гнойный мастоидит с локализацией воспалительного процесса в тер­минальных ячейках (бецель­довская форма мастоидита) может распростра­няться в изолированный фасциальный футляр гру­дино-ключично-сосцевидной Мышцы.

Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, являются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследованиях, ранении трахеи при интубации во время наркоза.

Флегмоны ретровисцерального пространства в основном являются следствием ранения пищевода инородными телами, при эндоскопических исследованиях или распространении позадиглоточных абсцессов.

Флегмоны поднижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтоген­ного происхождения или параоссальными при остео­миелите нижней челюсти, при гнойном воспа­лении слюнных желез.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепенного вовлечения в диффузный воспали­тельный процесс клетчатки. Так проис­ходит «активное» продвижение воспалительного про­цесса. Фасциальные перемычки между фасциями (хотя они и слабо выражены) предупреж­дают механическое продвижение гнойника за счет формирования гнойного затека по клетча­точному пространству путем расслаивания фасциальных листков, ограничивающих клетча­точное пространство.

Глубокие флегмоны шеи в основном являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфа­денит как осложнение воспалительных заболеваний по­лости рта и уха (фолликулярные и ла­кунарные ангины, периодонтит, стоматит, гнойный отит и т.д.) могут сопровождаться периаде­нитом, аденофлегмоной с распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи Причиной флегмон шеи в редких случаях могут быть повреждения пищевода трахеи при эндоско­пических исследованиях или инородными телами. Воз­можны актиномикотические флегмоны.

Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 36- 37 Различают аденофлегмоны, поднижнечелюстную флегмону, подподбородочную флегмону, флегмону сосудистого ложа, флегмону фасциального влага­лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапонев­ротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей (меж­внутренност­ная флегмона), предвнутренностную флегмону шеи, позадивнутренностные абсцессы и флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы), эпидуральный абсцесс. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50%) и флегмона