10.4. Флегмона подколенной ямки

Подколенная ямка представляет собой ромбовидное клетчаточное про­странство, ограниченное спереди planum popliteum с покрывающими ее связ­ками и m. popliteus с покрывающей ее фасцией. Сверху ямка ограничена с внутренней стороны m. semitendinosus и т. semimembranosus, а с наруж­ной— т. biceps femoris, снизу ямку ограничивают внутренняя и наружная головки m. gastocnemius. С наружной стороны подколенная ямка прикрыта плотной подколенной фасцией. Таким образом, подколенная ямка представ­ляет собой замкнутое клетчаточное пространство, которое по ходу сосудов и нервных стволов сообщается с клетчаточными пространствами бедра и голени. Наиболее частыми причинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и распространение гнойного процесса из задних отделов коленного сустава. Распространение гнойных затеков при гнойном гоните обусловлено особенностями анатомического строения нижних конечностей: слизистые сумки, паравазальные клетчаточные пространства расположены по задней поверхности сустава. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, три из которых наиболее выражены — сумка подколенной мышцы, сумка полусухожильной и внутренней головки икроножной мышцы. Из слизистых сумок гной прорывается в подколенную ямку и оттуда распространяется по межмышечным щелям (см. рис. 10.5). Через подколенный канал гнойный затек спускается на голень по ходу сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное пространство голени, рас­положенное под глубокой фасцией голени. По ходу общего длинного сгиба­теля пальцев, заднеболыиеберцовой мышцы гнойный затек может распро­страняться вниз вплоть до подошвенной поверхности стопы. По паравазальной клетчатке a. tibialis anterior гнойный затек может перейти на переднюю поверхность голени в клетчатку, расположенную кпереди от межкостной мембраны.

Вверх по клетчатке, окружающей сосудистый пучок, гной распространяет­ся через Гунтеров канал на передневнутреннюю поверхность бедра. По ходу жировой клетчатки, окружающей седалищный нерв, затек гноя может попасть в глубокое заднее (параневральное) клетчаточное пространство. Реже могут образоваться затеки гноя на бедро по клетчаточной щели, расположенной между бедренной костью, m. vastus medialis и т. vastus intermedius. Гнойные затеки при гнойном гоните могут распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Для доступа к ним применяют те же разрезы, что и при операциях на сосудах. Если после артротомии состояние больного не улучшается (остается клиническая картина гнойного процесса), следует подумать о существовании гнойных затеков. Указанные пути распространения гноя на бедро и голень встречаются наиболее часто, так как указанные клетчаточные пространства непосредственно переходят друг в друга. По частоте возникновения на первом месте стоят гнойные затеки по клетчатке, окружающей седалищный нерв, затем в Гунтеров канал — в паравазальное клетчаточное пространство бедра и на голень — по ходу болынеберцовых сосудов и нерва.

В. Ф. Войно-Ясенецкий выделяет 8 возможных вариантов локализации затеков гноя на бедро и голень. Кроме того, он выделяет затек на наружную сторону коленного сустава (и нижней трети бедра) — распространение гноя из-под сухожилия m. biceps femoris, на голени затек может быть под f. cruris или между m. soleus и т. gastrocnemius. Редко встречается поверхностный затек — скопление гноя под фасцией голени (подфасциальная флегмона), которая может быть очень распространенной.

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см проводят по середине ямки. Рассе­кают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропиты­вании гноем клетчатки последнюю осторожно разделяют тупым путем. Следует учитывать анатомические особенности подколенной области, обра­щая особое внимание на расположение малой подкожной вены, которая лежит сразу под фасцией, и на положение подколенных сосудов, болыпеберцового и малоберцового нервов, которые лежат в глубине ямки. Пальцем обследуют полость гнойника, определяют наличие гнойных затеков, что требует допол­нительных разрезов для их дренирования.