9.8. Операции при гнойных заболеваниях кисти

Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая тонкое анатомическое строение и функциональные особенности органа, следует ис­пользовать глазные инструменты (остроконечные глазные скальпели и ножни­цы, пинцеты с тонкими браншами), а также малые кожные крючки, мягкие иглодержатели и др. Это позволяет производить необходимого размера разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособ­ным тканям, полностью удалять некротизированные ткани, обеспечивать условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа. Для спокойного выполнения операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэк-томии следует оперировать, наложив жгут на основание пальца (резиновую трубку накладывают на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии по Оберсту — Лукашевичу).

Предложено большое число различных оперативных доступов и разрезов при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти. Это вызвано желанием найти наименее травматичный, максимально щадящий доступ, который в то же время обеспечивал бы достаточно полную некрэктомию и хорошую эвакуацию гнойного отделяемого.

Несмотря на разнообразие и некоторые непринципиальные различия, все методы в конечном итоге имеют целью снять напряжение, отечность воспа­ленных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить поступление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному очагу. Вскрытие

Глава 10

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

10.1. Локализация и распространение гнойных процессов в ягодичной области

Границами ягодичной области являются: вверху — гребень подвздошной кости, внизу — ягодичная складка, изнутри — крестец и копчик, снаружи—ли­ния, проведенная между передней верхней остью подвздошной кости и боль­шим вертелом бедренной кости.

Поверхностная ягодичная фасция слабо выражена, она расслаивает под­кожную клетчатку на 2 слоя, а отдельными перемычками, идущими к соб­ственной фасции, разделяет ее на ячейки, дольки, а в верхнем отделе разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная ягодич­ная фасция выражена хорошо (особенно ее передняя часть), она образует фасциальный футляр большой ягодичной и покрывает среднюю ягодичную мышцы; в верхнем отделе переходит в собственную фасцию поясницы, в нижнем — в широкую фасцию бедра. Фасциальные футляры имеют малая ягодичная, грушевидная, наружная запирательная, близнецовые мышцы, ква­дратная мышца бедра.

В ягодичной области различают ряд клетчаточных пространств, ограни­ченных фасциями и мышцами. Наиболее выраженным и важным (в нем чаще всего локализуются гнойные процессы) является межфасциальное подъягодичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. По паравазальной и параневральной клет­чатке подъягодичное клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой таза (через for. suprapiriforme и for. infrapiriforme), по ходу фасциального футляра седалищного нерва — с задним фасциальным ложем бедра, через малое седалищное отверстие — с fossa ischiorectalis.

Глубокое межфасциальное пространство ягодичной области расположено между средней и малой ягодичными мышцами и ограничено соединениями фасциальных листков, покрывающих эти мышцы. Это пространство, как правило, является замкнутым, но по ходу ветвей верхней ягодичной артерии и верхнего ягодичного нерва сообщается с клетчаткой таза через надгруше-видное отверстие.

Глубокие флегмоны ягодичной области могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя при глубокой флегмоне ягодичной области могут распространяться по клетчатке, окру­жающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра; по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнутреннюю поверхность бедра — к ложу приводящих мышц.

По ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии затеки гноя могут распространяться в седалищно-прямокишечное клетчаточное про странство. Через for. infrapiriformis по ходу клетчатки, окружающей седа­лищный нерв и нижние ягодичные сосуды, гнойные затеки могут распростра­няться в полость малого таза.

Глубокую флегмону ягодичной области, локализованную под большой или средней ягодичной мышцей, вскрывают разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы. При обширных флегмонах разрез проходит параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12—15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное простран­ство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить лишь при помощи дополнительных разрезов, из них наиболее важен разрез у нижнего полюса полости гнойника—у места выхода седа­лищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и отслаивают большую ягодич­ную мышцу. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.