9.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области кисти

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкие и многообразные функции обусловили специфику кожи и подкожного жирового слоя. Кожа ладонной поверхности плотна, малоподвижна, лишена волосяных луковиц и сальных желез; эпителий рогового слоя состоит из нескольких десятков клеточных рядов, которые служат защитным панцирем, предохраняющим кисть от травмы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев пред­ставлена в виде отдельных жировых долек, заключенных между фиброзными пучками, которые идут от собственно кожи к надкостнице ногтевой фаланги и к предвлагалищной фасции на основной и средней фалангах. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В об­ласти тенара и гипотенара клетчатка утрачивает ячеистое строение.

Такое строение жировой клетчатки имеет важное практическое значение: рас­пространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброз­ными перемычками, создаются условия для распространения инфекции в глубину, поэтому гнойно-воспалительные процес­сы в области кисти и пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исклю­чают возможность проведения инфиль-трационной анестезии на ладонной по­верхности пальцев и кисти, так как рас­пространение вводимого анестетика огра­ничено вертикальными фиброзными пе­ремычками.

Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.

Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В области возвышений I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней же части ладони расположена плотная треугольная пластинка — ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладонные пространства.

От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза отходят к глубоко фасции соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на 3 отдел; области тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство (рис. 9.7 Дистальная часть ладонного апоневроза делится на 4 продольных пучка которые переходят на ладонную поверхность II — V пальцев и вместе с крестообразными и кольцевыми связками образуют костно-фиброзные каналы дл сухожилий сгибателей пальцев. Продольные соединительнотканные пучки апоневроза на уровне пястно-фаланговых суставов соединяются между собой поперечными эластическими волокнами, образуя при этом отверстия. От апоневроза в сагиттальном направлении идут перегородки, две из них прикрепляются к поперечной связке головок пястных костей. Таким образом между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей образуются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.

Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывав одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти.

Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородке (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.

Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной обо­лочкой. По краям она ограничена межфасциальными сращениями, кнаружи широко сообщается с клетчаткой первого межпальцевого промежутка, по ходу локтевой артерии—с клетчаткой гипотенара, дистально через комиссураль-ные отверстия — с клетчаткой межпальцевых промежутков. В поверхностной клетчаточной щели располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.

На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. От срединного ладонного пространства ложе отграничено внутренней межмышечной пере­городкой. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в средин­ное ладонное пространство.

Наружное фасциальное ложе, содержимым которого являются образо­вания тенара, с внутренней стороны отграничено от срединного ладонного пространства наружной межмышечной перегородкой, представленной лист­ком фасции, который прикрепляется к III пястной кости, с наружной стороны местом прикрепления фасции служит боковая поверхность I пястной кости. Дистально наружное ложе продолжается в первый—второй межкостные промежутки. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный про­цесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый — второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти — на тыл кисти.

На тыльной поверхности кисти расположены две фасции — поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответ­ственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

Сухожилия сгибателей пальцев расположены в сухожильных влагалищах, представленных плотной фиброзной тканью, которая по боковым поверх­ностям сращена с надкостницей фаланг. Сухожильные влагалища представ­ляют собой замкнутые костно-фиброзные полости, которые начинаются от II — IV пястно-фаланговых сочленений и заканчиваются у оснований ногтевых фаланг (рис. 9.8). Условной проксимальной границей влагалищ служит ди-стальная ладонная складка. Изнутри фиброзное влагалище выстлано синови­альной оболочкой, которая покрывает и сухожилия (висцеральный листок). Таким образом, между листками образуется замкнутая полость, в которой находится незначительное количество синовиальной жидкости, выполняющей роль смазки. К задней поверхности сухожилий подходит брыжейка (meso-tenon), в которой находятся питающие сухожилие кровеносные сосуды. Сухо­жильные брыжейки фиксированы на середине каждой фаланги (рис. 9.9). Проксимальный и дистальный концы влагалищ II — IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к некрозу его. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.

Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Проксимальная граница лучевой и локтевой сумок располагается на 2—3 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Локтевая синовиальная сумка значительно шире лучевой, она расположена под ладон­ным апоневрозом и в виде муфты охватывает сухожилия сгибателей II — IV пальцев и далее проходит через канал запястья, тесно соприкасаясь с лучевой сумкой. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячивают­ся в межфасциальное пространство Пирогова.

Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II — IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное про­странство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую сино­виальные сумки и далее в пространство Пирогова. Наиболее грозным ослож­нением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в во­спалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. При наличии вирулентной инфекции, несвоевременном обращении больных или нерадикальном хирургическом вмешательстве создаются благоприятные усло­вия для распространения воспалительного процесса. Гнойный экссудат в про­ксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосред­ственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую. Своевременно и правильно проведенная операция © учетом топо­графии синовиальных влагалищ ладонной поверхности кисти с последующей комплексной терапией является необходимым условием успешного лечения U-образных флегмон кисти.

Сеть лимфатических сосудов пальцев представлена поверхностными и глубокими капиллярами, которые, сливаясь, образуют лимфатические сосуды. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых проме­жутков и затем переходят на тыльную поверхность кисти. Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двумя путями: 1) непосред­ственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапяст-ного сустава; 2) лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лим­фатическую сеть, которая в свою очередь соеди­няется с лимфатическими сосудами тыльной по­верхности кисти. Такое направление оттока лим­фы с учетом строения подкожной жировой клет­чатки кисти (плотная, фиксированная — на ладо­ни; рыхлая, подвижная—на тыле кисти) объясня­ет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.

Разрезы на ладони и пальцах кисти следует проводить с учетом проекции важных анатоми­ческих образований — сосудов и нервов. Поверх­ностная ладонная артериальная дуга расположе­на под ладонным апоневрозом и проецируется на уровне средней трети пястных костей. Глубокая ладонная артериальная дуга расположена под сухожилиями сгибателей паль­цев и проецируется между тенаром и гипотенаром, несколько дистальнее кожной складки запястья. Следует также учитывать наличие «запретной зоны» — места прохождения и деления на ветви срединного нерва (рис. 9.10).