9.6. Глубокие флегмоны предплечья

Межмышечная ладонная флегмона. Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья (см. рис. 9.4). Разрез кожи проходит между m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, и проникают в среднее клетчаточ­ное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затеков, которые могут распростра­няться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования. Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затека следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.

Флегмона пространства Парона—Пирогова. При вскрытии гнойника вы­полняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья (см. рис. 9.4). Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловид­ного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пиро­гова. Разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпре-паровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположе­ны в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. Отсекают по линии разреза волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, приподни­мают мышцу — отводят ее кпереди и проникают в пространство Парона — Пирогова. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении: для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны по Войно-Ясенецкому. Доступ к ладонному межкостно-мышечному пространству обес­печивает срединный разрез, как это изложено при описании доступа к меж­мышечной флегмоне. Недостатком этого доступа является то, что он прохо­дит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контр­апертуры.

Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов

Канавела при вскрытии флегмоны пространства Парона — Пирогова). Рассе­кают кожу, подкожную клетчатку с локтевой стороны, обнажают и отводят локтевой сгибатель кисти и по передней поверхности локтевой кости прони­кают в межкостно-мышечную щель.

Разрезом кожи и клетчатки по лучевому краю предплечья обнажают плечелучевую мышцу и отводят ее кпереди, по длине разреза отсекают от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отслаивают от кости и отводят кпереди, проникают в ладонное межкостно-мышечное клетчаточное прост­ранство. Тщательное обследование клетчаточного пространства позволяет определить наличие гнойных затеков. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затеки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

Вскрытие задней (тыльной) межкостно-мышечной флегмоны. Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под которой может скапливаться гнойный затек, рас­пространившийся по ходу клетчатки, сопровождающей глубокую ветвь луче­вого нерва и задние межкостные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет подойти к задней поверхности межкостной мембраны.

Вскрытие флегмон латерального фасциально-мышечного ложа. Локализа­цией флегмон в этой области является паравазальная клетчатка, расположен­ная по ходу лучевых сосудов и нервов. Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости. Разрез производят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети производят разрез длиной 8—10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцами и лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по ходу лучевых артерий и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции сосуда (линия, проведенная от внутрен­него мыщелка плеча к гороховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгиба­телем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затеки и дренируют.