9.5. Локализация и распространение гнойны, процессов в области предплечья

Фасция плеча переходит в локтевую фасцию и затем в фасцию npej плечья. Собственная фасция предплечья является продолжением фасции плеч которая в локтевой области подкреплена lacertus fibrosus и соединительно тканными образованиями в области выступающих костных образований к которым прикрепляется фасция. Фасция предплечья по задней поверхност плотно сращена с задним краем локтевой кости. Перегородки, которь отходят от фасции предплечья, вместе с костями предплечья и межкостно мембраной образуют фасциально-мышечные ложа предплечья: переднее, на ружное и заднее. Переднее ложе (ложе сгибателей) разделяется фасциальны листком, идущим параллельно собственной фасции на поверхностное и глубс кое ложа сгибателей. Переднее ложе отделяется от заднего лучевой и локтево костями и межкостной перегородкой, а от наружного — фасциальной перего редкой, которая отходит от собственной фасции предплечья и прикрепляете к лучевой кости (рис. 9.5; 9.6).

Ложе сгибателей начинается на границе линии, соединяющей мыщелк плечевой кости. В поверхностном ложе сгибателей расположены m. palmari longus, т. flexor carpi ulnaris, m. pronator teres, m. flexor capri radialis, m. flexo digitorum superficialis. В поверхностном ложе, в лучевой борозде под собст венной фасцией предплечья проходят лучевые артерия и нерв. С внутренне стороны предплечья, под локтевым сгибателем кисти (локтевая борозда проходят локтевые артерия и нерв.

В глубоком ложе сгибателей заключены m. flexor digitorum profundis, т. flexor pollicis longus, т. pronator quadratus. В глубоком ложе проходят medianus, a. interossea anterior и п. interosseus anterior.

От собственной фасции по направлению к лучевой кости отходят передняя и задняя межмышечные перегородки. Передняя перегородка в верхней трети предплечья расположена между m. brachioradialis и т. pronator teres и при­крепляется к фасциальному футляру m. supinator, а в дистальных отделах предплечья перегородка прикрепляется к лучевой кости и проходит в средней трети между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, в нижней трети перегородка проходит между m. flexor pollicis longus и т. extensor carpi radialis longus et brevis. Задняя межмышечная фасциальная перегородка предплечья проходит между m. extensor digitorum communis и т. extensor carpi radialis brevis и прикрепляется к лучевой кости; в проксимальном отделе она прикреп­ляется к наружному надмыщелку плеча, в дистальном — к капсуле локтевого сустава.

Переднее фасциальное ложе предплечья ограничено с наружной стороны передней межмышечной перегородкой; спереди и ^наружи — собственной фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости; сзади — локтевой и передней поверхностями лучевой кости и межкостной перепонкой.

Наружное фасциальное ложе ограничено с внутренней и задней стороны передней и задней межмышечными перегородками и с наружной стороны собственной фасцией плеча.

Заднее фасциальное ложе ограничено спереди локтевой и лучевой костями и межкостной перегородкой, сзади и изнутри собственной фасцией предплечья и снаружи — задней межмышечной перегородкой.

В переднем фасциальном ложе различают ряд клетчаточных пространств и щелей, которые имеют большое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов на предплечье.

Поверхностная клетчаточная щель расположена между собственной фас­цией предплечья и поверхностным сгибателем пальцев кисти.

Межмышечная клетчаточная щель предплечья расположена между фасциальными футлярами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти, изнутри щель замыкается фасциальным футляром локтевого сгибателя кисти, а снаружи фасциальным узлом, который образован слиянием собственной, глубокой фасции и передней межмышечной перегородкой. Это самое большое клетчаточное пространство, в котором расположены срединный нерв, средин­ная артерия и вены. В проксимальном отделе оно переходит в локтевую ямку, в дистальном по ходу клетчатки, окружающей срединный нерв, сообщается со срединным ладонным пространством через костно-фиброзный канал запястья, а через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти — с глубоким фасциальным ложе сгибателей, с клетчаточным пространством Пирогова.

Клетчаточное пространство Пирогова расположено в нижней трети пе­реднего фасциального ложа предплечья. Оно ограничено локтевой и лучевой костями, межкостной перепонкой и квадратным пронатором сзади, а спере­ди— глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца; с наружной стороны сухожилием плечелучевой мышцы и собственной фасцией предплечья (лучевой фасциальный узел); внутреннюю границу образуют локтевой сгибатель кисти и собственная фасция предплечья у места прикреп­ления ее к локтевой кости (локтевой фасциальный узел). Длина пространства Пирогова 6—7 см, ширина 3—5 см. В нижнем отделе глубокого клетчаточного пространства расположены проксимальные отделы лучевой и локтевой синовиальных сумок. Непосредственного сообщения срединного ладонного

пространства с пространством Пирогова не имеется, они изолированы фасциальной перемычкой, которая отходит от фасциального футляра глубокого сгибателя пальцев и прикрепляется к сумке лучезапястного сустава. Пространство Пирогова сообщается со средним клетчаточным пространством предплечья через щелевидное пространство между глубоким сгибателем паль-16В и длинным сгибателем большого пальца кисти.

Распространение гнойно-воспалительных процессов с кисти в пространство Пирогова происходит при гнойном расплавлении лучевой или локтевой синовиальных сумок. Из срединного ладонного пространства воспалительный процесс по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды, распространяется в срединное клетчаточное пространство и далее в глубокое клетчаточное пространство Пирогова по межмышечной щели.

Ладонная мышечно-межкостная щель ограничена сзади межкостной пере­мычкой и костями предплечья и спереди глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца кисти и квадратным пронатором. узкая щель содержит клетчатку и передний межкостный сосудисто-нервный пучок. По ходу клетчатки, сопровождающей переднюю и заднюю межкостные артерии, через отверстия в межкостной перемычке сообщается с тыльной межкостно-мышечной клетчаточной щелью, а спереди — с пространством 1ирогова.

В заднем фасциальном ложе предплечья заключены разгибатели предплечья и кисти. Между межкостной перепонкой спереди и слоем глубоких 1ышц тела предплечья расположена тыльная межкостно-мышечная клетча-очная щель, которая по ходу задней и передней межкостных артерий через отверстия в межкостной перегородке сообщается с ладонной мышечно-меж-остной щелью переднего фасциального ложа предплечья.

В наружном фасциальном ложе предплечья расположены плечелучевая мышца, короткий лучевой разгибатель кисти, длинный лучевой разгибатель кисти. Передняя межмышечная перегородка разделяет внутреннее и наружное фасциальные ложа. В расщеплении фасциальной перегородки проходят [учевая артерия и сопровождающие ее вены, окруженные жировой клетчаткой, фасциальное влагалище лучевых сосудов лежит в лучевой борозде, которая расположена между передним и наружным ложами и ограничена с наружной стороны лучевой артерией, а с внутренней—круглым пронатором. Лучевая борозда простирается от локтевой ямки до лучезапястного сустава.

Наружное фасциальное ложе слепо заканчивается в дистальном отделе, в проксимальном сообщается с клетчаткой локтевой ямки.

Различают следующие флегмоны предплечья в зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и сообщения их с клетчаточными пространствами кисти и плеча:

1. флегмоны переднего фасциального ложа: а) поверхностная субфас- циальная флегмона локализуется между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; б) межмышечная ладонная флегмона пред- плечья (флегмона средней клетчаточной щели); в) флегмона пространства Тарона — Пирогова; г) ладонная межкостно-мышечная флегмона;

2. флегмона заднего фасциального ложа: а) межмышечная флегмона разгибателей предплечья; б) тыльная межкостно-мышечная флегмона в) флегмона наружного фасциального ложа.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу

клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из средин­ного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки — по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плечевой артерии.

Ладонная межкостно-мышечная флегмона по ходу межостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышеч-ное клетчаточное пространство.