9.3. Глубокие флегмоны плеча

Доступы к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их локализа­ции (рис. 9.3).

ant.

Флегмону переднего фасциального ложа вскрывают через ложе двуглавой мышцы, кпереди от внутренней и наружной межмышечных перегородок (рис. 9.4). Разрезы проводят по внутренней бо­розде плеча, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кза­ди внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком, а брюшко дву­главой мышцы отодвигают кпереди. Наиболее частая локализация флегмон плеча—двугла вая мышца, поэтому, вскрыв фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если же абсцесс локализован в параоссальной клетчатке, то, расслоив мышцу до кости, вскрывают параоссальную флегмону. Удаляют гной, по­лость обследуют пальцем и при необходимости делают контрапертуры с наружной стороны плеча. Полость дренируют дренажными трубками.

Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. При локализации флегмоны в нижнем отделе — задним доступом через трехглавую мышцу (см. рис. 9.3).

В верхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая проекцию наружной плечевой борозды, начинают его над дельтовидной мышцей, рассе­кают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча над латераль­ной головкой трехглавой мышцы кзади от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную головку трехглавой мышцы, кпереди плечевую мышцу вместе с фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обсле­дуют полость гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегому плеча.

В нижней трети заднюю флегмону плеча вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча, и продолжают его до горизонтальной линии, проведенной на 3—4 см выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу по ходу ее волокон. Вскрывают заднюю глубокую флегмону, полость обследуют пальцем и дренируют. При флегмоне медиального сосудисто-нервного пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы. Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскры­вают флегмону.

9.4. Локализация и распространение гнойных процессов в локтевой области. Флегмона локтевой ямки

Границы локтевой области проходят на 6 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция является продолжением фасции плеча, которая в лок­тевой области представляет плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к lacertus fibrosis, m. bicipitis biachii. В переднем отделе локтевой области сходятся 3 фасциаль-ных ложа: переднее и наружное ложа предплечья и ложе сгибателей плеча. Между мышцами — сгибателями и разгибателями предплечья, которые начи­наются от надмыщелка плеча, находятся двуглавая и плечевая мышцы. Эти три мышечных образования создают углубление — локтевую ямку, в которую открываются сверху внутренняя и наружная борозды плеча, а в нижнем отделе из ямки начинается лучевая бороздка и локтевой канал.

Локтевая ямка представляет собой пирамиду, вершиной которой является стык сухожилий двуглавой и плечевой мышц. Длина ямки 4—5 см, ширина 3—4 см, высота 3—4 см. Ямка выполнена жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.

По внутренней борозде плеча в локтевую ямку входят плечевая артери вены и срединный нерв. Лучевая артерия выходит через лучевую бороздк а локтевая — через локтевой канал и далее продолжается в локтевую бороз; ку, где встречается с локтевым нервом. Срединный нерв через отверсти в круглом пронаторе выходит в межмышечное (среднее) клетчаточное прост ранство переднего фасциального ложа предплечья.

С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки сооб щается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с задним ложе предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва, с наружным ложе предплечья клетчатка сообщается через межмышечную щель между мышца ми — супинатором, длинными и короткими лучевыми разгибателями кисти Локтевая ямка сообщается с передним ложем предплечья по ходу клетчатк лучевого нерва и локтевых сосудов.

Флегмона локтевой ямки. Эту флегмону, которая чаще всего бывает вторичной вследствие распространения гноя с плеча, предплечья или и локтевого сустава, вскрывают срединным разрезом. Рассекают кожу, подкож ную клетчатку. Если промежуточная вена локтя расположена ближе к одном) из полюсов разреза, ее отводят крючком, а если проходит в центре, т перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают локтевук фасцию по длине кожного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гно удаляют, полость гнойника осматривают и обследуют пальцем. При наличи гнойных затеков на плечо, предплечье их вскрывают дополнительным разрезами и дренируют. Если флегмона локтевой ямки явилась следствие прорыва гноя из сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсул* сустава расширают, чтобы обеспечить хороший отток гноя. После промь вания полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков е< дренируют.