Гл а ва 2

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВЫ

2.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области головы

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбун­кулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Особенности их развития и течения опреде­ляются особенностями анатомического строения кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневрозов. Апоневроз лобной и затылочной мышц в области свода черепа образует апоневротический шлем головы, который прикрепляется спереди к верхнему краю глазниц и сзади к верхней выйной линии. От апоневроза к коже отходят фасциальные перемычки, которые разделяют подкожную клетчатку на отдельные дольки, что предупреждает распростра­нение гнойного процесса в ширину. Между апоневрозом и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное пространст­во. Локализованный здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срас­тается с костями в области костных швов, и это изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса пределами одной кости.

Височная фасция — плотное апоневротическое образование, которое при­крепляется к височной кости и к скуловому отростку височной кости и вместе с височной костью образует костно-фасциальное ложе височной мышцы. В области щеки под скуловой дугой ложе открыто книзу и сообщается с щечной областью. Костно-фасциальное ложе выполнено височной мышцей и жиро­вой клетчаткой. Между височной фасцией и мышцей имеется проме­жуток, выполненный рыхлой соединительной тканью,— это подапоневроти­ческое клетчаточное пространство. Между височной мышцей и надкостницей расположено глубокое клетчаточное пространство, в переднем отделе в нем расположен отросток жирового тела щеки.

Между глубоким листком височной фасции и одноименной костью расположено треугольной формы пространство—височная ямка, которая ограничена сверху, спереди и сзади прикрепле­ниями фасции к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную ямку, которая ог­раничена сверху подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости, из­нутри— на­ружной поверхностью крыловидного отростка, спереди — бугром верхней челюсти и снаружи ямку замыкает ветвь нижней челюсти. Через нижнюю глазничную щель ямка имеет сообщение с полостью глазницы. Между задней поверхностью тела верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка подвисочная ямка переходит в крылонебную (кры­ловидно-небная ямка).

Крылонебная ямка (рис. 2.1) ограничена спереди задней поверхностью бугра верхней челюсти и глазничным отростком небной кости, сзади — кры­ловидным отростком, изнутри — вертикальной пластинкой небной кости, с наружной стороны переходит в подвисочную ямку.

Наружной проекцией крылонебной ямки служит равносторонний тре­угольник, образованный средней третью линии, проведенной по верхнему краю скуловой ямки от верхнего края козелка к наружному углу глаза,— это основание треугольника. От него книзу под углом 60° проводят две боковые линии — стороны его.

Крылонебная ямка книзу суживается и переходит в большой небный канал, который открывается в полость рта, через нижнюю глазничную щель ямка сообщается с глазницей, а через круглое от­верстие — с полостью черепа и через клиновидно-небное отверстие—с полостью носа. Особенно­сти положения и характер анатомических сообщений крылонебной ямки определяют опасность локализованных в ней воспалительных процессов, которые могут распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямкой; воспалитель­ные процессы могут соответственно распространяться в крылонебную ямку из соседних, сооб­щающихся с ней полостей.

В крылонебной ямке проходят вторая ветвь тройничного нерва, под­глазничная и клиновидно-неб­ная артерии.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Оно рас­положено книзу от скуловой кости, ограничено сзади и снаружи ветвью нижней челюсти и мышцами. Жировое тело имеет 3 отростка — височный, глазничный и крылонебный, которые проникают в соответствующие по­лости. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крылонебную ямки и глазницу.

В околоушно-жевательной области различают околоушно-жевательную фасцию (f. parotideomasseterica), которая прикрепляется к скуловой дуге, в верхнем отделе она переходит в височную фасцию, внизу — в фасцию шеи, кпереди — в щечно-глоточную фасцию. Фасция покрывает жевательную мышцу и носит одноименное название, огибает задний край ветви нижней челюсти, переходит на внутреннюю крыловидную мышцу.

Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей, гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку щеки и кзади в позади-челюстную область. В глубокой области лица различают челюстно-крыловидную и межкрыловидную клетчаточные щели [Кованов В. В., Аникина И. И., 1967]. Челюстно-крыловидная щель (пространство) ограничена снаружи фут­ляром височной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Щель вверху переходит в глубокое височное клетчаточное пространство, подвисочную и крылонебную ямки, сзади сообщается с окологлоточным пространством.

Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловидную клетчаточную щель.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы (f. parotidea). Железа расположена в основном в fossa retromandibularis и частично в боковой области лица. Задневерхняя часть железы примыкает к передней и нижней стенке наружного слухового прохода. Сверху она доходит почти до скуловой дуги, книзу до угла нижней челюсти, покрывает наружную поверхность ветви нижней челюсти и заднюю часть жевательной мышцы, нижнечелюстной сустав, но основная масса железы выполняет позадичелюстную ямку. Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и предпозвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном направлении ложе железы сооб­щается с окологлоточным пространством через щель, расположенную между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком.

Фасциальное ложе околоушной железы представлено собственной фас­цией, которое разделено на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок покрывает наружную часть железы, внутренний листок — внутреннюю поверхность, выстилая дно позадичелюстной ямки. Внутренний листок от­деляет железу от внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и подъязычного нерва. Внутренняя яремная вена прилежит непосредственно к околоушной фасции. Фасциальное ложе железы прочно сращено с тканью железы и по существу является ее кап­сулой.

В глубине железистой ткани расположена наружная сонная артерия, которая делится на внутреннюю челюстную артерию и поверхностную ви­сочную. Более поверхностно и кпереди (также окруженный со всех сторон тканью железы) проходит лицевой нерв, который разделяется на свои ветви непосредственно в ткани железы, которые расходятся веерообразно (рис. 2.2, 2.3). Проекцией такого деления нерва на ветви является нижний край наруж­ного слухового прохода.

Проток околоушной железы проходит на уровне наружного слухового прохода, на 1 — 1,5см ниже и параллельно скуловой дуге по проекционной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у переднего края жевательной мышцы. Височная ветвь лицевого нерва проецируется по линии от места деления к точке, расположенной на 2 см кзади от угла глаза, скуловая ветвь — по линии, проведенной к углу глаза, щечная — по линии, проведенной к середине расстояния между крылом носа и углом рта, краевая ветвь нижней челюсти — по линии, идущей по краю нижней челюсти, и шейная ветвь — по вертикальной линии книзу от места деления нерва на ветви. Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным слуховым проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гнойный процесс может распространяться в окологлоточное про­странство, гнойные затеки могут распространяться в подчелюстное ложе.

Между щечно-глоточной (заглоточной) фасцией и мышцами глотки рас­положена тонкая прослойка соединительной ткани (висцеральное клетчаточ­ное пространство глотки). Охватывая заднюю и боковые поверхности глотки, висцеральное пространство граничит сзади и с боков с заглоточным и око­логлоточным пространствами, от которых оно отделено заглоточной фас­цией.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum). Предпозвоночная фасция, которая образует заднюю стенку пространства, покрывает длинную мышцу шеи и длинную и прямые мышцы головы. Боковыми границами пространства является сращение между фасциальными листками, сверху пространство ограничено основанием черепа и книзу переходит в позадипищеводное (ретровисцеральное) пространство шеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка.

Фасциальной перегородкой, которая начинается от глоточного бугорка затылочной кости и про­стирается до VI шейного позвонка, заглоточное пространство разделяется на два не сообщаю­щихся между собой отдела — правый и левый. Фасциальная перегородка отделяет заглоточное про­странство от окологлоточного.

Окологлоточное пространство ограничено спереди восходящей ветвью нижней челюсти и фасци­альным футляром внутренней крыловидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — внутренним листком около­ушной фасции, изнутри — боковой стенкой глотки. Пространство выполнено клетчаткой, в которой проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы, шилоподъязычная мышца. Че­рез отверстие в фасции окологлоточное пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фасциаль­ным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу переходит в фас­циальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Окологлоточные абсцессы возникают лимфогенным путем или воспа­лительный процесс распро­страняется из соседних органов, например паратонзиллярный абсцесс, остеомиелит, периостит нижней челюсти, одонтогенный абсцесс (рис. 2.4), гнойный паротит, гнойный отит. Из окологло­точного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное прост­ранство, на дно подчелюстного треугольника.