Обзор головного мозга

Борозды и извилины больших полушарий головного мозга были частично показаны при препарировании внутричерепных образований (см. выше). Для обзора топографии головного мозга можно использовать также изолированные препараты, заранее извлеченные из полости черепа и фиксированные.

Форма головного мозга в основном соответствует внутренней поверхности полости черепа. Дорсолатеральная поверхность мозга выпукла, так как прилежит к костям свода черепа, базальная поверхность уплощена и неровна; ей соответствует рельеф внутреннего основания черепа.

Дорсолатеральная поверхность мозга. После удаления оболочек мозга на поверхности больших полушарий выявляется большое количество борозд и залегающих между ними извилин. Оба полушария отделены друг от друга глубокой продольной щелью (fissura longitudinalis cerebri), которая идет в сагиттальном направлении. Раздвинув края продольной щели мозга, можно видеть мозолистое тело (corpus callosum). Оно представляет собой самую большую мозговую спайку и состоит из массы комиссуральных волокон, которые связывают симметричные части обоих полушарий. При осмотре мозолистого тела сверху видно, что его боковые края теряются в веществе полушарий. Спереди от мозолистого тела продольная щель доходит до» основания мозга, а сзади переходит в поперечную щель (fissura trans-versa cerebri), отделяющую большие полушария от мозжечка.

В каждом полушарии различают: лобный полюс (polus frontalis), затылочный (polus occipitalis) и височный (polus temporalis). При осмотре видно, что поверхность полушарий имеет сложный рисунок, причем вследствие большой вариабильности борозд и извилин рельеф обоих полушарий не идентичен. Еще большие различия можно отметить при сравнении нескольких препаратов. Тем не менее существуют постоянные борозды, которые всегда ясно выявляются. Этими постоянными бороздами пользуются для разделения каждого полушария на доли.

Сильвиева борозда (sulcus lateralis; BNA – fissura cerebri lateralis),. начавшись на базальной поверхности полушария, идет по его латеральной поверхности назад и несколько вверх. Она не доходит до верхнего края полушария и заканчивается на границе средней и задней третей его латеральной поверхности. Сильвиева борозда в своем переднем отделе разделяет лобную и височную доли, в заднем – височную и теменную.

Роландова борозда (sulcus centralis) отделяет лобную долю от теменной. Она начинается несколько кзади от середины верхнего края полушария и направляется вниз и вперед. Нижний конец sulcus centralis не доходит до сильвиевой борозды.

Затылочная доля на дорсолатеральной поверхности полушария He-имеет резко выраженных границ, которые отделяют её от теменной и височной долей. Теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis), расположенная на медиальной поверхности полушария, не заходит далеко на его дорсальную поверхность. Граница между названными долями соответствует условной линии, проведенной от верхнего края теменно-затылочной борозды к месту вдавления пирамиды височной кости на нижнем крае полушария.

Чтобы увидеть островок (insula), нужно развести в стороны края сильвиевой борозды. Островок имеет форму пирамиды, вершина которой обращена латерально и вниз. Нависающие над островком края сильвиевой борозды (они относятся к лобной, теменной и височной долям) образуют покрышку (operculum).

Базальная поверхность мозга. На базальной поверхности мозга видны нижние поверхности лобной и височной долей полушарий, мозжечок и нижняя поверхность мозгового ствола. Здесь можно видеть места выхода черепномозговых нервов.

На нижних поверхностях лобных долей в sulcus olfactorius располагаются обонятельные луковицы (bulbus olfactorius), к которым из носовой полости подходят обонятельные нити (при извлечении мозга они обрываются). Fila olfactoria образуют первую пару черепномозговых нервов – n. olfactorius. Обонятельные луковицы продолжаются в обонятельные тракты (tractus olfactorius), которые оканчиваются обонятельными треугольниками (trigoni olfactorii). Позади обонятельных треугольников на обеих сторонах находится переднее продырявленное пространство (substantia perforata anterior).

Между передними продырявленными пространствами расположен зрительный перекрест (chiasma opticum). Передние концы перекреста продолжаются в зрительные нервы (nn. optici, вторая пара черепно-мозговых нервов), а задние концы – в зрительные тракты (tractus optici).

Позади зрительного перекреста находится серый бугор (tuber cinereum). Его вершина образует воронку (infundibulum), которая соединяется с гипофизом. Обычно гипофиз на препарате отсутствует, так как располагается в расщеплении листков твердой мозговой оболочки и отрывается при извлечении мозга.

К серому бугру сзади прилежат сосковые тела (corpora mammillaria), а позади них находится глубокая ямка – fossa interpeduncularis. По бокам ямку ограничивают ножки мозга (pedunculi cerebri), которые сходятся кзади. На дне fossa interpeduncularis имеются отверстия для сосудов (substantia perforata posterior).

У медиального края ножки мозга выходит глазодвигательный нерв {n. oculomotorius) – третья пара. У латеральной поверхности ножки мозга виден блоковый нерв (n. trochlearis) – четвертая пара. Этот нерв выходит из переднего мозгового паруса на дорсальной поверхности.

Кзади от ножек мозга лежит варолиев мост (pons), представленный в виде толстого поперечного вала. По бокам он, суживаясь, переходит в средние ножки мозжечка (pedunculi cerebellares medii; BNA – brachia pontis), которые погружаются в мозжечок. На границе между мостом и его ножками выходит пятая пара черепномозговых нервов – тройничный нерв (n. trigeminus).

Продолговатый мозг (medulla oblongata) располагается позади варолиева моста. На его вентральной поверхности по средней линии проходит продольная борозда (fissura mediana anterior), по бокам которой видны пирамиды (pyramides). Латерально от пирамид находятся овальные возвышения – нижние оливы (olivae inferiores).

Между варолиевым мостом и продолговатым мозгом по бокам от средней линии выходит шестая пара черепномозговых нервов – отводящий нерв (n. abducens). Латеральнее него, у заднего края ножек моста, видно место выхода седьмой и восьмой пар лицевого и равновесно-слухового нервов (n. facialis и n. statoacusticus).

В борозде между пирамидой и оливой находится место выхода корешков двенадцатой пары черепномозговых нервов – подъязычного нерва (n. hypoglossus), а из бороздки позади оливы выходят последовательно (спереди назад) девятая пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), десятая – блуждающий нерв (n. vagus) и одиннадцатая – добавочный нерв (n. acoessorius).

Медиальная поверхность мозга. Медиальную поверхность мозга изучают после сагиттального рассечения препарата соответственно fissura longitudinalis cerebri. На разрезе видно, что мозолистое тело спереди круто изгибается, образуя колено (genu corporis callosi), истончается и переходит в клюв (rostrum corporis callosi). Сзади оно оканчивается утолщением (splenium corporis callosi), которое нависает над шишковидным телом и четверохолмием. В щель под splenium corporis callosi проникает складка сосудистой оболочки мозга, которая образует сосудистые сплетения III и боковых желудочков.

Непосредственно над мозолистым телом проходит одноименная борозда – sulcus corporis callosi, которая продолжается своим задним концом в глубокую sulcus hyppocampi; последняя имеет направление вперед и книзу. Параллельно борозде мозолистого тела проходит опоясывающая борозда (sulcus cinguli). В заднем отделе медиальной поверхности полушария находится глубокая теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) которая отделяет теменную долю от затылочной. Теменно-затылочная борозда сходится под углом с бороздой птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Между ними находится клин (cuneus), а впереди от sulcus parietooccipitalis – предклинье (precuneus).

Ниже мозолистого тела виден свод (fornix), который представляет собой два дугообразных пучка нервных волокон, соединенных между собой в средней части. Передние столбики свода (columnae fornicis) начинаются от сосковых тел, задние ножки свода (crura fornicis) спускаются в нижние рота боковых желудочков. Спереди от columna fornicis виден срез передней спайки мозга (commissura cerebri anterior), ниже свода – медиальная поверхность зрительного бугра. Между передней частью свода и коленом мозолистого тела натянута прозрачная перегородка (septum pellucidum), которая отделяет друг от друга полости боковых желудочков.

Если срез проведен точно по средней линии, можно видеть мозговой (сильвиев) водопровод (aquaeductus cerebri), который представляет собой канал длиной около 1,5 см и соединяет III и IV желудочки. Дорсальную стенку сильвиева водопровода образует пластинка четверохолмия, вентральную – покрышка ножек мозга.

На срезе мозжечка видно его характерное внутреннее строение. Белое вещество, расположенное в центре, отдает крупные пластинки, которые затем древовидно ветвятся в извилинах. Здесь же можно осмотреть и стенки IV желудочка. Нижняя его стенка, или дно, представлена ромбовидной ямкой, в области которой заложены ядра черепномозговых нервов – от V до XII. Верхняя стенка IV желудочка, его крыша, образована передним мозговым парусом (velum medullare anterius в верхнем отделе и задним мозговым парусом (velum medullare posterius) – в нижнем. Передний и задний мозговые парусы, сходясь под углом, образуют верхушку шатра (fastigium), которая вдается в мозжечок. Вследствие этого на срезе хорошо видно выпячивание полости IV желудочка (recessus tecti).

ЛИЦО

Лицевой отдел головы включает полости глазниц, носа и рта, которые выделяются как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oralis). На остальной части лица выделяются: щечная область (regio buccalis), подбородочная область (regio mentalis), околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) и глубокая область лица (regio facialis profunda). Для удобства изучения названные области рассматриваются вместе как боковая область лица – regio facialis lateralis.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Кожа лица тонкая, через нее нередко просвечивают подкожные вены. Благодаря наличию слоя рыхлой подкожной клетчатки кожа легко смещается. Подкожножировая клетчатка отсутствует только в области век и в местах прикрепления к коже мимических мышц. При осмотре обращают внимание на индивидуальные особенности строения и формы лица, обусловленные формой лицевых костей, а также на кожные складки. Кожные складки изменчивы и зависят в основном от возраста: лобные и носогубные морщины появляются обычно к 20 годам, у наружных углов глаз – к 25 годам, предкозелковые и подглазничные – к 30 годам и т. д.

Пальпацию начинают с костных ориентиров, а затем переходят к пальпации мягких тканей.

При пальпации нижнеглазничного края (margo infraorbitalis) обращается внимание на то, что его латеральный конец заострен, а в медиальном направлении край сглаживается и на границе с носовой областью представляет собой гладкую площадку, переходящую в спинку наружного носа.

Клыковая ямка (fossa canina) хорошо выражена у худощавых субъектов. Она пальпируется тотчас ниже margo infraorbitalis, под которым расположено нижнеглазничное отверстие (foramen infraorbitale); через последнее проходят нижнеглазничный нерв и соименные артерия и вена. В нижнем отделе клыковая ямка переходит в выступающий кпереди альвеолярный отросток верхней челюсти, величина и форма которого могут быть весьма вариабильны.

Скуловая кость (os zygomaticum) хорошо контурируется под кожей у худощавых субъектов или в случаях сильного развития ее. Пальпируется она тотчас ниже и латеральнее края глазницы. Форма ее напоминает четырехугольник. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, которая хорошо пальпируется до наружного слухового прохода. Скуловая кость своим положением и величиной определяет ширину лицевого скелета.

Нижняя челюсть (mandibula) подвижно соединена с черепом при помощи височно-челюстного сустава. Можно легко пропальпировать тело нижней челюсти, которое определяет форму нижнего отдела лица. Следует обратить внимание на ее утолщенный нижний край и на выступающее вперед по средней линии подбородочное возвышение (protuberantia mentalis), по сторонам от которого располагаются подбородочные бугорки (tuberculi mentales). Верхняя альвеолярная часть тела нижней челюсти вместе с альвеолярной дугой может быть также легко пропальпирована. Как правило, степень развития ее зависит от возраста и наличия зубов. Угол нижней челюсти хорошо пальпируется под кожей. Ветвь нижней челюсти прикрыта снаружи жевательной мышцей, ввиду чего пальпируется только часть ее заднего края тотчас выше угла нижней челюсти.

Суставный отросток нижней челюсти (processus condylaris) может быть прощупан кпереди от козелка ушной раковины, для чего следует приложить к нему 2–3 пальца и произвести движение в суставе. Сустав может быть прощупан и со стороны наружного слухового прохода, для чего туда следует ввести палец, прижать его к передней стенке слухового прохода и произвести движение в суставе. При пальпации височно-челюстных суставов можно убедиться в том, что в них возможны лишь содружественные движения одновременно в обоих суставах. Кроме шарнирных движений, в суставе при открывании и закрывании рта возможно скольжение вперед, назад и в стороны.

Венечный отросток нижней челюсти (processus coronoideus) пальпируется при движении нижней челюсти на уровне середины скуловой дуги, тотчас ниже нее.

Форма носа зависит в основном от величины и формы носовых костей и хрящей носа. По отношению к средней линии лица нос почти всегда располагается несколько асимметрично. Пальпацию начинают с корня носа, который расположен в области надпереносья и образован носовыми костями. Вниз и кпереди от переносья пальпируется спинка носа, образованная в нижнем отделе хрящами, далее – боковые стенки, образованные лобными отростками верхнечелюстных костей и боковыми треугольными хрящами носа.

Через мягкие ткани боковых стенок носа можно пропальпировать передний край грушевидного отверстия, образованного носовыми костями и носовыми вырезками обеих верхних челюстей. Основание носа занято отверстиями ноздрей, разделенных между собой хрящом носовой перегородки и несколько подвижной перепончатой частью ее.

Жевательная мышца (m. masseter) пальпируется на наружной поверхности ветви нижней челюсти. При этом (пальпация на живом) рекомендуется крепко сомкнуть челюсти, тогда отчетливо нащупывается передний край мышцы и расположенное кпереди от него углубление, дно которого составляют альвеолярный отросток верхней челюсти и щечная мышца. На наружной поверхности щечной мышцы расположен жировой комок Биша (corpus adiposum. buccae), который обусловливает полноту щек (особенно хорошо выражен у детей).

Околоушная железа (gl. parotis) в норме не пальпируется. При увеличении вследствие воспалительного процесса или опухоли она пальпируется впереди от козелка уха и позади ветви нижней челюсти. Проток железы пальпируется под кожей щеки в виде поперечно-то упругого тяжа, параллельного (на 1–1,5 см ниже) скуловой дуге. Горизонтальное положение протока следует учитывать при проведении разрезов на лице.

При увеличении лимфатических узлов их можно пропальпировать кпереди от козелка уха на наружной поверхности околоушной железы.

ПРОЕКЦИИ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ НА ПОВЕРХНОСТЬ ЛИЦА.

Нижнеглазничные сосуды и нерв (a., v. и n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки соответственно середине нижнеглазничного края, на 0,5–1 см ниже его (при невралгиях тройничного нерва здесь пальпируется болевая точка).

Основной ствол лицевой артерии (a. facialis; BNA – а. maxillaris externa) проецируется по извилистой линии от точки, расположенной на нижнем крае тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, до внутреннего угла глаза (относительный ориентир)'. Перегибаясь через нижний край нижней челюсти, лицевая артерия лежит на кости и может быть к ней прижата (с целью временной остановки кровотечения при ранении) в точке на границе между задней и средней третями соответствующей половины основания нижней челюсти. Лицевая вена (v. facialis; BNA – v. facialis anterior) располагается позади артерии, ход ее менее извилист.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris; BNA – a. maxillaris interna) проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти (проекция начального, основного ствола артерии).

Проток околоушной железы (стенопов) (ductus parotideus) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового прохода к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Подбородочный нерв (n. mentalis – продолжение a. alveolaris inferior) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или отверстием (надглазничный нерв) и нижнеглазничным отверстием (нижнеглазничный нерв). Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти, у взрослых соответственно ячейке второго премоляра или межъячеистой перегородке первого и второго премоляров, а у детей, при отсутствии малых коренных зубов молочного ряда, соответственно ячейке первого молочного моляра. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется серединой расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Знание проекций выхода через костные отверстия ветвей тройничного нерва важно для практики, например при анестезии, при диагностике невралгии и неврита тройничного нерва (болевые точки Балле). Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место его выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Лицевой нерв вступает в околоушную железу в верхнезадней части ее (интрагландулярный отдел) на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви лицевого нерва, прободающие вещество околоушной железы и образующие в нем околоушное сплетение (plexus parotideus) или большую гусиную лапку (pes anserinus major), проецируются по радиальным линиям, проходящим по направлению вперед к мимическим мышцам. Краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae) прободает передний край капсулы околоушной железы на 1–1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5–1 см ниже него).

БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis lateralis).

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ

ОБЛАСТЕЙ

Для выкраивания кожного лоскута проводятся следующие разрезы: вверху – по нижнему краю скуловой дуги, вдоль нижнеглазничного края до медиального угла глаза; внизу – по нижнему краю нижней челюсти до подбородочного возвышения. Передние края этих разрезов соединяются по линии, окаймляющей основание носа и ротовое отверстие. Основание лоскута располагается впереди наружного слухового прохода.

Кожу осторожно отсепаровывают от подлежащих тканей так, чтобы на ней по возможности не осталось жировой клетчатки. При этом отсекают прикрепления мимических мышц к коже. Подкожную клетчатку, более рыхлую в заднем отделе и постепенно уплотняющуюся кпереди, осторожно расслаивают и начинают выделение мимических мышц.

Ротовое отверстие окружено круговой мышцей рта (m. orbicularis oris), которая представляет собой мышечную пластинку, заложенную в толще губ. При сокращении она замыкает рот.

В области клыковой ямки под кожей располагается мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris; BNA – т. quadratus labii superioris), которая состоит из трех головок, начинающихся от скуловой кости, лобного отростка верхней челюсти и нижнеглазничного края. Она прикрепляется к коже щеки и верхней губы в пределах носогубной борозды, а также к крылу носа. При своем сокращении мышца углубляет эту борозду, оттягивает вверх верхнюю губу- и крыло носа с расширением ноздри.

Латерально от описанной выше мышцы располагается большая скуловая мышца (m. zygomaticus major), которая проходит от скуловой кости к углу рта и при сокращении тянет его вверх и латерально.

К коже подбородка от луночковых возвышений фронтальных зубов нижней челюсти тянется подбородочная мышца (m. mentalis), поднимающая кожу подбородка и приближавшая нижнюю губу к верхней.

Поверхностнее подбородочной мышцы, частично пересекая ее под углом, располагается мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris; BNA – m. quadratus labii inferioris). Начинаясь or наружной поверхности нижней челюсти и заканчиваясь в коже нижней губы, угла рта и в щечной мышце, эта мышца оттягивает нижнюю губу вниз и латерально. Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris; BNA – m. triangularis), располагается латеральнее в виде треугольной пластинки. Начинаясь широким основанием от нижнего края нижней челюсти, она суживается и прикрепляется к коже в области угла рта и верхней губы. Эти мышцы иннервируются за счет краевой ветви нижней челюсти от лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis).

На лице разветвляются ветви тройничного и лицевого нервов. В качестве общего положения следует принять, что ветви лицевого нерва иннервируют мимическую мускулатуру, а ветви тройничного нерва – жевательную мускулатуру и кожу лица.

Ветви лицевого нерва (rami temporales, zygomatici, buccales) прободают передний край капсулы околоушной железы, имея, радиальное направление кверху, кпереди и книзу. По выходе из капсулы ветви лицевого нерва располагаются на фасции жевательной мышцы, скуловой дуге, височной фасции. Более мелкие ветви располагаются в поверхностных слоях жировой клетчатки. Чтобы не повредить их при препарировании, выделение ветвей лицевого нерва лучше вести ретроградно. Для этого одну из ветвей нерва, обнаженную у края мимической мышцы, прослеживают в центральном направлении, выявляя ее связи с другими ветвями. Отпрепарировав таким образом разветвление лицевого нерва, удаляют клетчатку в области околоушной железы и обнажают наружный листок ее капсулы (fascia parotidea). Следует обратить внимание на его плотную консистенцию. При прослеживании его вниз видно, что он переходит в собственную (вторую) фасцию шеи, а спереди – в фасцию, покрывающую жевательную мышцу (fascia masseterica).

Для выделения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) следует слегка надсечь и раздвинуть клетчатку на уровне нижнего края -околоушной железы и обнажить место прохождения ветви через капсулу. При дальнейшем препарировании обращают внимание на ход ветви параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти и проведении разрезов на шее).

Проток околоушной железы (ductus parotideus) проходит через передний край ее капсулы на уровне наружного слухового прохода и располагается затем на наружной поверхности fascia masseterica. У переднего края жевательной мышцы стенопов проток направляется в глубину, ложась на переднюю поверхность жирового комка Биша (на фасции, покрывающей жировой комок, имеется борозда от прилегания протока). При препарировании протока следует обратить внимание на расположенные по его ходу железистые дольки. Выше и параллельно протоку можно обнажить в клетчатке тонкий артериальный ствол поперечной артерии лица (a. transversa faciei) из поверхностной височной артерии. Знание топографии протока околоушной слюнной железы важно при дифференциальной диагностике ранений его (слюнные свищи).

Чтобы отпрепарировать основной ствол лицевой артерии (a. facialis; BNA – a. maxillaris externa), следует надсечь и раздвинуть клетчатку кпереди от переднего края m. masseter у нижнего края нижней челюсти. После расслоения клетчатки обнажается квадратная мышца нижней губы и треугольная мышца. Их также следует осторожно рассечь, и в клетчатке под ними, на кости, можно выделить основной ствол артерии, а позади нее, немного поверхностнее, располагается ствол лицевой вены. При препарировании артерии, начиная с ее основного ствола, следует обратить внимание на то, что ход ее извилист. Она располагается на щечной мышце медиально от жирового комка, затем проходит вдоль наружной стенки носа, располагаясь между клыковой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу. При препарировании конечной ветви артерии – угловой артерии (a. angularis) следует обнаружить ее анастомозы с артерией спинки носа (a. dorsalis nasi), которая является ветвью a. ophthalmica из внутренней сонной артерии.

Лицевую вену (v. facialis) следует препарировать от ее начала у внутреннего угла глаза, где она формируется, образуя угловую вену (v. angularis, рис. 48). Для ее выделения следует осторожно надсечь и раздвинуть клетчатку у внутреннего угла глаза. При этом наряду с выделением угловой вены выделяются ее анастомозы с венами верхнего и нижнего век, впадающими в верхнюю глазничную вену, которая анастомозирует в глазнице с нижней глазничной веной. Создающиеся обильные анастомозы при отсутствии в них клапанов обусловливают венозный отток во взаимнопротивоположных направлениях: как в лицевую вену, так и во внутричерепные венозные синусы. Следует также обнажить довольно постоянный анастомоз между лицевой веной и венозным крыловидным сплетением, который отходит от лицевой вены тотчас ниже уровня стенонова протока и располагается над жировым комком, огибая его спереди и направляясь в глубину.

Для препарирования нижнеглазничных артерии и нерва (а. и n. infraorbitales) следует рассечь жировую клетчатку на уровне середины нижнеглазничного края в продольном направлении, после чего обнажится круговая мышца глаза, а ниже нее – мышца, поднимающая верхнюю губу. После рассечения мышц обнажается нижнеглазничное отверстие, из которого выходят одноименные сосуды и нервы.

При препарировании сосудисто-нервного пучка следует обратить внимание на то, что нерв веерообразно расходится, образуя малую гусиную лапку (pes anserinus minor), которая располагается в клетчатке на кости верхней челюсти. Ветви нерва иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы, нижнего века, крыльев носа, кожную часть перегородки носа. Нижнеглазничный нерв является периферической частью верхнечелюстного нерва (n. maxillaris, вторая ветвь тройничного нерва). Проникая из крылонебной ямки в область глазницы через нижнюю глазничную щель, он далее располагается в нижнеглазничной борозде, канале и отверстии. На указанном протяжении нижнеглазничный нерв дает верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores): задние, средние и передние, которые направляются через соответствующие альвеолярные каналы в толщу альвеолярного отростка верхней челюсти. Верхние луночковые ветви образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), от которого отходят ветви к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, к десне и зубам верхней челюсти.