Препарирование внутричерепных образований

Для изучения топографии внутричерепных образований могут быть использованы препараты областей свода черепа, где ранее послойно отпрепарированы мягкие ткани до кости.

Передняя черепная ямка. Для изучения образований передней черепной ямки следует удалить кость в области чешуи лобной кости в пределах лоскута, выкроенного из мягких тканей. Кость удаляют с помощью желобоватого долота и костных кусачек или трепана и проволочной пилы. При удалении кости следует постепенно отслаивать от ее внутренней поверхности твердую мозговую оболочку во избежание ранения последней. При осмотре твердой мозговой оболочки (dura mater encephali) обращается внимание на плотную консистенцию и белесоватый цвет ее.

Соответственно сагиттальной линии черепа или немного правее обычно виден белесоватый, плотный на ощупь продольный тяж, соответствующий стенке сагиттального синуса. Нередко на его месте можно видеть продольное желобоватое углубление. Для осмотра верхнего сагиттального синуса следует рассечь в продольном направлении его верхнюю стенку. При осмотре обращают внимание на его трехгранную призматическую форму вершиной обращенную вниз, плотные стенки, фиксированные к внутренней поверхности черепных костей. Вследствие этого при ранении синуса стенки его не спадаются, что и обусловливает значительное венозное кровотечение, второй причиной которого является отсутствие клапанов в венозных пазухах твердой мозговой оболочки.

Если синус вскрыт на значительном протяжении, то можно видеть, что он имеет боковые выступы – венозные лакуны – кровяные озера, которые расположены по его сторонам и достигают размеров до 3 см. Они образованы расширением устья вен, впадающих в венозные синусы. Следует обратить внимание на то, что ширина синуса увеличивается спереди назад от 1 до 3 см.

Далее осматривают сосуды, питающие твердую мозговую оболочку. Они располагаются на наружной поверхности оболочки и плотно к ней фиксированы, ввиду чего не спадаются при ранении и сильно кровоточат.

Если при помощи острого скальпеля осторожно надсечь твердую мозговую оболочку, то можно убедиться, что она состоит из двух листков, которые имеют различное направление эластических волокон и довольно легко отделяются друг от друга (на этой особенности строения твердой мозговой оболочки основан способ ее пластики по Н. Н. Бурденко, состоящий в расслаивании листков с образованием из верхнего листка лоскута на ножке).

После осмотра твердой мозговой оболочки ее следует рассечь в пределах костного лоскута так, чтобы основание лоскута было обращено к стенке верхнего сагиттального синуса; если кость удалена на всем протяжении чешуи лобной кости, то можно выкроить два лоскута из твердой мозговой оболочки и откинуть их к стенке верхнего сагиттального синуса. При отслаивании лоскута твердой мозговой оболочки следует обратить внимание на то, что она легко отделяется от расположенной глубже нее паутинной оболочки. При откидывают лоскута к его основанию можно видеть отходящий от твердой мозговой оболочки серповидный отросток (falx cerebri), нижний край которого в виде дуги охватывает мозолистое тело, что видно при оттягивании полушария мозга кнаружи.

При осмотре паутинной оболочки (arachnoidea encephali) становится видно ее отношение к бороздам мозга: она не заходит в них, а натягивается над ними, образуя подпаутинную полость (cavum subarachnoidale), заполненную спинномозговой жидкостью.

При осмотре можно обнаружить также так называемые п а х и о-новы грануляции (granulationes arachnoidales), которые представляют собой выросты ткани паутинной оболочки в виде кругловатых телец серо-розового цвета. Они в основном располагаются по бокам от сагиттального синуса, вдаваясь в полость венозной пазухи или кровяных озер.

После удаления паутинной оболочки становится видно, что расположенная глубже нее сосудистая оболочка (pia mater) плотно прилежит к веществу мозга, заходит в мозговые борозды и содержит большое количество сосудов.

Осмотрев оболочки мозга, приступают к осмотру его лобной доли (lobus frontalis). На переднелатеральной ее поверхности следует показать лобные извилины, полюс лобной доли, его отношение к костям свода, а также проверить проекцию нижнего края лобной доли.

На переднелатеральной поверхности лобной доли параллельно и кпереди от центральной борозды (sulcus centralis) располагается прецентральная борозда (sulcus precentralis), которая ограничивает прецентральную извилину (gyrus precentralis), являющуюся местом расположения центров произвольных движений. Кпереди от прецентральной извилины, параллельно верхнему краю полушария расположены верхняя и нижняя лобные борозды (sulci frontales superior и inferior), которые ограничивают лобные извилины: верхнюю, среднюю и нижнюю (gyri frontales superior, medius и inferior)'. Центры лобных долей (ассоциативные поля) являются организующими сознательную деятельность человека; в нижней лобной извилине левого полушария располагается двигательный центр речи (центр Брока). Нижняя лобная извилина бороздами, отходящими от сильвиевой борозды, делится на три части: pars opericularis, pars triangularis, pars orbitalis.

Для осмотра медиальной поверхности полушария его следует при помощи тупого крючка или мозгового шпателя оттянуть кнаружи, после чего становятся видны расположенные здесь верхняя лобная и поясную извилины (gyrus cinguli). При осмотре медиальной поверхности можно видеть также основной ствол передней мозговой артерии (а. cerebri anterior), расположенной вдоль нижнего края поясной извилины, а также ее ветви, расположенные по ходу борозд поверхности полушария.

Для осмотра нижней поверхности лобной доли ее при помощи тупого крючка приподнимают вверх. На нижней поверхности этой доля осматривают обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) и обонятельный тракт (tractus olfactorius), расположенные в обонятельной борозде (sulcus olfactorius). Медиально от них осматривают прямую извилину (gyrus rectus), латерально – глазничные извилины (gyri orbitales); здесь же видны ветви передней мозговой артерии.

Если рассечь лобную долю на середине протяжения во фронтальной плоскости, то можно вскрыть передний рог бокового желудочка (cornu anterius ventriculi lateralis), при осмотре которого обращают внимание на его треугольную форму и стенки; они образованы: верхняя – волокнами мозолистого тела, латеральная – выдающейся в полость рога головкой хвостатого ядра (caput nuclei caudati), медиальная– прозрачной перегородкой (septum pellucidum). При осмотре переднего рога обращают внимание на глубину его залегания в лобной доле и на расстояние его от лобного полюса.

При оттягивании лобной доли кверху в глубине можно видеть зрительные нервы и их перекрест (chiasma opticum), который покрыт спереди паутинной оболочкой, образующей цистерну перекреста (cisterna chiasmatis).

Из образованного окна можно также осмотреть частично теменную долю мозга (lobus parietalis) – передний ее участок, а с расширением доступа – и задний участок.

На верхнелатеральной поверхности теменной доли позади и параллельно центральной борозде располагается позадицентральная борозда (sulcus postcentralis), которая ограничивает позадицентральную извилину (gyrus postcentralis). Перпендикулярно позадицентральной борозде по середине теменной доли проходит внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis; BNA – interparietalis), которая ограничивает верхнюю и нижнюю теменные дольки (lobuli parietales superior и inferior). Нижняя теменная долька делится бороздами, отходящими от заднего конца сильвиевой борозды, на две небольшие извилины – надкраевую и угловую (gyrus supramarginalis и gyrus angularis), из которых первая замыкает задневерхний отдел сильвиевой борозды, а вторая – верхнюю височную борозду.

Средняя черепная ямка. Для изучения образований средней черепной ямки нужно удалить кость в области чешуи височной кости (в пределах лоскута, выкроенного из мягких тканей). Следует осмотреть твердую мозговую оболочку и расположенные на ней ветви средней оболочечной артерии (a. meningea media). По ходу передней ветви (г. frontalis)' можно проследить в центральном направлении уровень разветвления основного ствола артерии, а также его топографию, для чего следует при помощи тупого крючка или мозгового шпателя оттянуть твердую мозговую оболочку вниз и медиально. Таким методом можно проследить основной ствол артерии до выхода его из остистого отверстия (этот метод применяется в практической хирургии для перевязки основного ствола a. meningea media или тампонады его в месте выхода из остистого отверстия).

После осмотра основного ствола и ветвей средней оболочечной артерии следует обратить внимание на плотную фиксацию их к твердой мозговой оболочке, многочисленные анастомозы между собой и соседними артериями (это обстоятельство нужно учитывать при диагностике ранения средней оболочечной артерии, так как стенки ее не спадаются и сосуд сильно кровоточит).

По ходу средней оболочечной артерии следует осмотреть сопровождающий ее синус, имеющий в одних случаях вид расширенной оболочечной вены, в других – петлистого венозного сплетения.

При осмотре твердой мозговой оболочки ее следует рассечь по границам костного лоскута и отвернуть вниз, после чего становятся видны височная и теменная доля мозга, покрытые паутинной и сосудистой оболочками. На верхнелатеральной поверхности полушария осматривают нижние отделы центральной бороздах и расположенные по ее ходу переднюю и заднюю центральные извилины, а также верхнюю (sulcus temporalis superior) и нижнюю (sulcus temporalis inferior; BNA – sulcus temporalis medius) височные борозды на латеральной поверхности височной доли. На базальной поверхности височной доли осматривают затылочно-височную борозду (sulcus occipitotemporalis; BNA – sulcus temporalis inferior). Затем показывают три височные извилины (gyri temporales superior, medius и inferior), а также полюс височной доли. При этом можно еще раз проверить проекцию нижнего края височной доли на боковые отделы свода черепа.

Для того чтобы осмотреть верхнюю поверхность височной доли, следует рассечь паутинную оболочку, покрывающую латеральную борозду мозга (сильвиеву борозду) и оттянуть теменную долю кверху. На верхней поверхности верхней височной извилины осматривают расположенные на ней 2–3 поперечные извилины Гешля (gyri temporales transversi). В глубине сильвиевой борозды видна закрытая долька мозга, островок (insula), который имеет форму пирамиды и верхушкой обращен латерально. На наружной поверхности островка, в латеральной борозде мозга проходит начальная часть средней мозговой артерии (a. cerebri media) – самая крупная ветвь внутренней сонной артерии.

Чтобы осмотреть дно средней черепной ямки, следует при помощи тупого крючка оттянуть височную долю вверх или удалить ее часть. На внутренней поверхности средней черепной ямки осматривают пальцевые вдавления и мозговые возвышения, видимые через твердую мозговую оболочку, борозду средней оболочечной артерии, венозный синус, расположенный по заднему краю малого крыла клиновидной кости, и верхнюю глазничную щель, расположенную под малым крылом и закрытую твердой мозговой оболочкой. При сильном оттягивании височной доли вверх можно видеть проходящие через верхнеглазничную щель IV и VI пары черепномозговых нервов (n. trochlearis и n. abducens).

При осмотре пирамидки височной кости виден расположенный по ее верхнему краю верхний каменистый синус (sinus petrosus superior). На передней поверхности пирамидки, ближе к ее вершине, твердая мозговая оболочка неплотно фиксирована к кости и слегка продавливается под пальцем; при надсечении ее в этом месте обнажают меккелеву полость, в которой помещается полулунный (гассеров) узел тройничного нерва (gangl. semilinare). Если крючком оттянуть узел тройничного нерва латерально, то становится видна наружная стенка пещеристого венозного синуса (sinus cavernosus), к которому узел прилежит.

При варианте выраженного развития воздухоносной пазухи клиновидной кости возможно распространение этой пазухи и кзади, т. е. под венозный пещеристый синус до полулунного узла тройничного нерва. Подобные соотношения могут являться анатомическими предпосылками для перехода воспалительного процесса из полости носа на пещеристую пазуху, обусловливая тромбоз ее, а также и на полулунный узел с возникновением невралгии тройничного нерва.

Задняя черепная ямка. Для изучения анатомических образований задней черепной ямки удаляют чешую затылочной и теменной костей в пределах границ лоскута из мягких тканей и расширяют лоскут из мягких тканей и кости книзу от наружного затылочного бугра.

При удалении кости следует обратить внимание на то, что чешуя затылочной кости толще, чем чешуя лобной и особенно височной. На мозговой поверхности чешуи затылочной кости находится крестообразное возвышение (eminentia cruciformis), верхняя вертикальная и обе поперечные части которого образованы бороздами, а нижняя часть – вертикальным гребешком (crista occipitalis interna). Середина крестообразного возвышения (protuberantia occipitalis interna) соответствует месту слияния венозных синусов твердой мозговой оболочки (confluens sinuum).

Затем следует осмотреть твердую мозговую оболочку. На ее поверхности хорошо видны белесоватые полоски, расположение которых соответствует крестообразному возвышению. Верхняя продольная полоска соответствует верхнему сагиттальному синусу, в чем можно убедиться, вскрыв вдоль нее твердую мозговую оболочку. При осмотре этого синуса следует обратить внимание на то, что в заднем своем отделе он шире, чем в переднем; его ширина здесь достигает 3 см.

Если рассечь твердую мозговую оболочку вдоль поперечно расположенной полоски, то можно попасть в полость поперечного венозного синуса (sinus transversus). В месте слияния синусов образуется воронкообразной формы полость, в передней стенке которой имеется округлой формы отверстие. Это отверстие ведет в непарный прямой синус (sinus rectus), который располагается в месте соединения большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки (falx cerebri) с наметом (палаткой) мозжечка (tentorium cerebelli).

Если рассечь твердую мозговую оболочку в верхненаружном квадранте, образованном пересечением венозных синусов, то можно обнажить затылочную долю мозга (lobus occipitalis), которая покрыта паутинной и сосудистой оболочками. На дорсолатеральной поверхности затылочных долей разветвляются ветви парной задней мозговой артерии (a. cerebri posterior из a. basilaris). Здесь же в поперечном направлении располагается конец теменнозатылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая начинается на медиальной поверхности полушария и отделяет теменную долю мозга от затылочной (показать, оттянув затылочную долю латерально). Ниже теменно-затылочной борозды в вертикальном и поперечном направлениях располагаются изменчивые затылочные борозды, а между ними – несколько затылочных извилин.

Оттянув затылочную долю вверх и латерально, можно осмотреть прикрепление большого серповидного отростка к намету мозжечка. После вскрытия tentorium cerebelli обнажается паутинная оболочка, которая здесь покрывает мозжечок. Паутинная оболочка перекидывается с заднего края мозжечка на поверхность продолговатого мозга, вследствие чего в подпаутинном пространстве образуется самая большая и практически наиболее важная цистерна – cisterna cerebellomedularis. Ее лучше рассматривать на сагиттальном распиле головы, на котором хорошо видны стенки цистерны: сверху – задний край мозжечка, спереди – дорсальная поверхность продолговатого мозга и задний мозговой парус, снизу и сзади – паутинная и твердая мозговые оболочки. Последняя плотно прилегает к задней атланто-затылочной перепонке (membrana atlantooccipitalis posterior). Особое внимание нужно обратить на дорсальную скелетотопию цистерны, соответствующую промежутку между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем задней дуги атланта. В этом промежутке производится субокципитальная пункция подпаутинного пространства Наибольшую глубину (у взрослого – до 1,5 см) цистерна имеет на уровне верхнего конца задней атланто-затылочной перепонки.