Область сосцевидного отростка

(regio mastoidea)

Границы области соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который легко прощупывается.

Для препарирования выкраивается четырехугольный лоскут с основанием на уровне прикрепления корня ушной раковины, от верхнего и нижнего края которой проводятся горизонтальные разрезы до заднего края основания отростка, где они соединяются вертикальным разрезом. При выкраивании кожного лоскута и дальнейшем препарировании ушную раковину следует оттянуть кпереди.

При препарировании кожи видно, что она с трудом отделяется от расположенной глубже клетчатки вследствие наличия соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к апоневрозу.

Подкожножировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками. При препарировании в ней можно обнаружить мышечные пучки, соответствующие рудиментарной задней ушной мышце, а под ней – заднюю ушную артерию (a. auricularis posterior), которая проходит позади корня ушной раковины, и веточки большого ушного нерва. Место выхода большого ушного нерва (n. auricularis magnus) из шейного сплетения проецируется на шее в точке между верхней и средней третями заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. После удаления подкожножировой клетчатки становится видна надкостница, которая плотно сращена с костью и сухожилиями мышц (грудиноключичнососковой, заднего брюшка двубрюшной, ременной мышцы головы). В области места прикрепления грудиноключичнососковой мышцы можно видеть расположенные здесь лимфатические узлы (nodi lymphatici retroauriculares), собирающие лимфу от теменной и затылочной областей, задней части височной области и задней поверхности ушной раковины.

Если отсечь упомянутые выше мышцы ют места их прикрепления к сосцевидному отростку и оттянуть вниз, то обнажится вырезка сосцевидного отростка, а медиально и параллельно ей – борозда, в которой проходит затылочная артерия.

Затем следует рассечь надкостницу параллельно и позади прикрепления ушной раковины и распатором отслоить в стороны. Спереди надкостницу отслаивают вместе с ушной раковиной и оттягивают при помощи крючка для обнажения задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода. После этого на наружной поверхности сосцевидного отростка осматривают его гладкую переднюю (меньшую) и шероховатую заднюю (большую) части. В пределах верхней четверти костной части наружного слухового прохода отмечают вариабильную по наличию и выраженности надвходную ость (spina supra meatum) и кзади от нее – сосцевидную ямку (fossa mastoidea).

На наружной поверхности сосцевидного отростка иногда можно видеть отверстие для прохождения сосцевидного венозного выпускника (v. emissaria mastoidea).

Если при помощи малого желобоватого долота сбить кость в области наружной пластинки, то открываются ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoideae). Ячейки могут быть различной величины и формы в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей строения. Различают 4 формы строения сосцевидного отростка: 1) склеротическая, при которой отросток представляет собой сплошную кость, но с наличием относительно постоянной сосцевидной пещеры (antrum mastoideum); 2) пневматическая, когда хорошо выражены многочисленные ячейки, из которых наиболее крупные находятся в задней части сосцевидного отростка; 3) спонгиозная или диплоэтическая – отросток построен по типу костного губчатого вещества; 4) пневдодиплоэтическая, при которой отросток имеет строение губчатого вещества с выраженными воздухоносными ячейками. Наибольшее значение имеет склеротическая форма, при которой от практического врача требуется особо точная ориентировка для производства антротомии (вскрытие сосцевидной пещеры) и других операций в этой области. Кроме того, следует помнить, что сообщающиеся между собой воздухоносные ячейки могут распространяться с сосцевидного отростка также и на каменистую и чешуйчатую части височной кости.

На наружной поверхности сосцевидного отростка выделяют гладкую площадку треугольной формы – трепанационный треугольник Шило (рис. 46). Границами треугольника Шипо являются: спереди – задний край наружного слухового прохода и spina suprameatum, сзади – crista mastoidea, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением назад скуловой дуги. В пределах описанного треугольника производится трепанация сосцевидного отростка по поводу воспалительных процессов среднего уха.

Для обнажения внутрикостных образований отростка его наружную поверхность делят двумя линиями на 4 квадранта. Одну линию проводят от вершины треугольника к середине его основания, другую – параллельно основанию через середину первой линии.

Путем осторожного удаления кости малым желобоватым долотом в пределах передневерхнего квадранта (долото направляется внутрь, параллельно задней стенке наружного слухового прохода) на глубине 1,5– 2 см обнажается довольно крупная ячейка, называемая сосцевидной пещерой (antrum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Величина этой пещеры не всегда одинакова, длина ее достигает 12 мм, ширина – 7 мм. На ее передней стенке можно видеть небольшое отверстие (aditus ad antrum), через которое тонким изогнутым пуговчатым зондом можно пройти в верхний этаж барабанной полости. Верхняя стенка пещеры отделяет ее от средней черепной ямки (показать, удалив кость). Если удалить костные ячейки ниже пещеры в области передненижнего квадранта, то в глубине на ее медиальной стенке можно обнажить костный канал лицевого нерва. Если удалить костные ячейки в области задних квадрантов, то можно обнажить наружную стенку сигмовидной борозды, в которой проходит венозный сигмовидный синус (sinus sigmoideus). Форма сигмовидной борозды и положение в ней синуса могут варьировать: синус может приближаться к пещере и даже располагаться кнаружи от нее. Соотношения между барабанной пещерой и окружающими ее образованиями важно знать при трепанации сосцевидного отростка, которая связана со вскрытием пещеры.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ.

Изучение проекций важнейших образований полости черепа на его поверхность необходимо в целях топической диагностики заболеваний мозга и повреждений черепа.

Наиболее распространена схема черепно-мозговой топографии Кренлейна (рис. 47). Для построения этой схемы на поверхности черепа проводят две горизонтальные и три вертикальные линии. Нижнюю горизонтальную линию проводят через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода вдоль скуловой дуги, верхнюю горизонтальную линию – параллельно нижней через верхний край глазницы. Вертикальные линии проводят: переднюю – через середину скуловой дуги, среднюю – через суставной отросток нижней челюсти, заднюю – через заднюю точку основания сосцевидного отростка. Вертикальные линии проводят до пересечения их с сагиттальной.

Проекция средней оболочечной артерии (a. meningea media). Определение этой проекции важно, так как ранение артерии внутри черепа всегда связано с опасностью внутричерепного кровотечения и сдавления мозга эпидуральной гематомой. Основной ствол a. meningea media проецируется на пересечении нижней горизонтали и передней вертикали, т. е. над серединой скуловой дуги. Ее передняя ветвь (r. frontalis) проецируется в точке пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий, а задняя ветвь (г. parietalis) – в точке пересечения верхней горизонтали с задней вертикалью.

Проекция полушарий мозга. Конфигурация полушарий мозга и их долей связана с формой черепа. Выпуклости свода соответствуют углублениям его внутренней поверхности, которые выполняются соответствующими отделами мозга. Выпуклость лобного бугра соответствует лобной доле мозга, ее средней извилине. Выпуклость теменного бугра соответствует участку полушария. в месте перегиба височной доли вниз и вперед, причем самая выпуклая точка теменного бугра соответствует заднему концу сильвиевой борозды (sulcus cerebri lateralis) и окружающей его надкраевой извилине (gyrus supramarginalis).

Верхний край полушария дугообразно изогнут и проецируется на свод черепа по сагиттальной линии, проведенной от надпереносья к наружному затылочному бугру. Нижнебоковой край полушария имеет вид довольно сложной ломаной линии. Соответственно долям полушария можно различать лобный, височный и затылочный края. Лобный край по срединной линии проецируется в области надпереносья тотчас выше носолобного шва. Отсюда границы лобной доли идут косо вверх и пересекают верхнюю височную линию на 0,8 см выше надглазничного края. От верхней височной линии начинается нижний край височной доли. Полюс височной доли проецируется на 1,5 см от заднего края скулового отростка лобной кости и на 1,5 см выше скуловой дуги, откуда граница идет кзади и на уровне нижнечелюстного сустава подходит к верхнему краю скуловой дуги и далее, несколько повышаясь, идет на уровне наружного слухового отверстия до астериона (точка соединения ламбдовидного, теменно-сосцевидного и затылочно-сосцевидного швов). Затылочный край проецируется соответственно верхней выйной линии.

Мозжечок проецируется на область чешуи затылочной кости, расположенную ниже верхней выйной линии.

Проекция борозд мозга может быть определена по схеме Кренлейна: проекция центральной (роландовой) борозды проходит по линии, соединяющей точку пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линий с точкой пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий (см. схему, рис. 47). Отрезок проекции между средней и задней вертикальными линиями определяет длину центральной борозды. Проекция сильвиевой борозды совпадает с биссектрисой угла, образованного верхней горизонтальной линией и проекцией центральной борозды.

Проекция мозговых артерий может быть определена по схеме Кренлейна, к которой, по С. С. Брюсовой, добавляется третья горизонтальная линия. Эту линию проводят параллельно верхней горизонтали через точку пересечения задней вертикали с проекцией сильвиевой борозды. Ход передней мозговой артерии (a. cerebri anterior) совпадает с проведенной добавочной горизонталью. Место деления средней мозговой артерии (a. cerebri media) на основные ветви проецируется в точке пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, а проекция этих ветвей в их начальном отделе соответствует проекции сильвиевой борозды. Задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior) проецируется над задним отрезком верхней горизонтальной линии. Изгибы внутренней сонной артерии (a. carotis interna) проецируются в передненижнем четырехугольнике схемы.

Проекция венозных синусов твердой мозговой оболочки. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) проецируется по сагиттальной линии, проведенной по своду черепа от надпереносья до наружного затылочного бугра; он может располагаться асимметрично – вправо от срединной линии (до 2 см). Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) проецируется на поверхность сосцевидного отростка в пределах двух задних квадрантов его. Поперечный синус (sinus transversus) проецируется по верхней выйной линии. Место слияния синусов (confluens sinuum) соответствует уровню наружного затылочного бугра.