Особенности строения мягких тканей свода черепа

Мягкие покровы головы в связи с особенностями своего анатомического строения имеют определенное клиническое значение. Здесь различают шесть слоев: 1) кожа; 2) подкожножировая клетчатка, обладающая значительной плотностью; 3) мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной и затылочной мышц (m. frontalis и т. occipitalis), которые связаны между собой при помощи сухожильного шлема (galea aponeurotica); 4) подапоневротическая клетчатка, характерная своей рыхлостью; 5) надкостница; 6) поднадкостничная клетчатка (рис. 44).

Благодаря наличию в подкожной клетчатке соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему, три поверхностных слоя настолько плотно соединены между собой, что представляют как бы единое целое. Попытка изолированного препарирования каждого из этих трех слоев удается с большим трудом. Рыхлая клетчатка, расположенная под черепным апоневрозом, обусловливает возможность образования скальпированных ран черепа с включением в скальп трех поверхностных слоев.

Особенности артериального кровоснабжения мягких покровов свода черепа состоят в том, что артерии (лобная, надглазничная, поверхностная височная, задняя ушная и затылочная) имеют радиальное направление и происходят из крупных источников (из системы внутренней и наружной сонных артерий). Сосуды расположены в подкожножировой клетчатке и имеют большое количество анастомозов между своими ветвями (рис. 45 см. стр. 176). Стенки артерий фиксированы к плотным соединительнотканным перемычкам, проходящим в клетчатке, и поэтому зияют при ранении и сильно кровоточат.

Наличие в подкожной клетчатке плотных соединительнотканных перемычек препятствует распространению в этом слое гематом и гнойников. Вследствие этого гематомы и гнойники получают вид своеобразных ограниченных выпячивании, заметно возвышающихся над уровнем кожных покровов свода черепа.

Наличие в мягких тканях свода черепа большого числа артерий, анастомозов между ними и мощность источников кровоснабжения объясняют возможность быстрого заживления ран, иногда даже без их первичной обработки.

Ввиду наличия поднадкостничной клетчатки надкостница сравнительно легко отделяется от подлежащей кости, за исключением линии швов, по которым она плотно фиксирована к ним. Об этом следует помнить, так как в поднадкостничной клетчатке могут возникнуть гематомы при травме головы. Гематомы у новорожденных (кефалогематомы) могут возникать во время родов при узком тазе. Вследствие фиксации надкостницы к костям черепа в области швов гематомы распространяются в пределах одной кости. Это же относится и к гнойникам.

Лобно-теменно-затылочная область

(regio frontoparietooccipitails)

Границы лобно-теменно-затылочной области проходят: спереди – по верхнеглазничному краю, сзади – по верхней выйной линии и наружному .затылочному бугру, сбоку – по верхней височной линии теменной кости.

Для препарирования проводятся разрезы по срединной линии и вдоль боковых границ области (с обеих сторон); продольные разрезы соединяются поперечным, который проходит на уровне теменных бугров. Выкраиваются два лоскута – передний и задний; основание первого располагается на уровне верхнеглазничного края, второго – по верхней выйной линии.

При послойном препарировании глубжележащие ткани следует рассекать по краям кожного разреза с сохранением ступенеобразной каймы из последовательно отбрасываемых тканей.

При препарировании кожи следует обратить внимание на ее большую по сравнению с другими областями толщину, которая увеличивается спереди назад. Кожа прочно фиксирована к черепному апоневрозу соединительнотканными перемычками, проходящими через толщу подкожно-жировой клетчатки. Поэтому отпрепарировать кожу от подлежащих слоев крайне трудно. Прочная связь кожи с черепным апоневрозом обусловливает, как уже было сказано, образование так называемых скальпированных ран мягких покровов свода черепа, когда при травме под действием силы происходит одновременное отделение трех поверхностных слоев в виде лоскута. В этих случаях обнажается череп на большом протяжении.

Подкожножировая клетчатка представляет собой непрерывный слой в 2–2,5 см толщиной. На разрезе, проведенном через толщу жировой клетчатки, хорошо видно ее ячеистое строение. Дольки отчетливо выступают из толщи разреза при надавливании; при этом видны также проходящие в вертикальном направлении соединительнотканные перемычки, В подкожножировой клетчатке проходят сосуды и нервы.

При препарировании сосудов следует обратить внимание на то, что стенки их связаны с соединительнотканными перемычками, вследствие чего сосуды при ранении зияют и сильно кровоточат.

Чтобы отпрепарировать верхнеглазничные сосуды и нерв (a., v. и n. supraorbitales), следует осторожно рассечь и расслоить жировую клетчатку в продольном направлении, на границе внутренней и средней третей верхнеглазничного края. Здесь обнажаются основные стволы этих сосудов и нерва, следуя по которым вверх можно отпрепарировать их ветви. Места выхода сосудов и нервов из полости глазницы можно видеть после рассечения лобной мышцы и круговой мышцы глаза и обнажения верхнего края глазницы.

Если в клетчатке выделить основные стволы сосудов и нервов не удается, следует попытаться выделить их после откидывания апоневротическо-мышечного лоскута к верхнеглазничному краю; при этом обнажается верхнеглазничная вырезка (или отверстие), через которую сосуды и нерв выходят из полости глазницы.

При препарировании артериальных ветвей следует показать существующие анастомозы с лобными сосудами и с лобной ветвью поверхностной височной артерии.

При препарировании лобных артерий и нерва (а. и n. frontales) следует осторожно надсечь и раздвинуть жировую клетчатку над верхнеглазничным краем на уровне медиального угла глазной щели.

Выделив основной ствол лобной артерии, следует показать место деления его на внутреннюю и наружную ветви, которые располагаются на 1–1,5 см выше верхнеглазничного края. Внутренняя ветвь лобной артерии обеспечивает питание кожного лоскута при пластике носа.

Для выделения лобной ветви поверхностной височной артерии (г. frontalis a. temporalis superficialis) следует рассечь клетчатку на 2–2,5 см выше латеральной трети верхнеглазничного края.

Для препарирования лобной вены (v. frontalis) рассекают жировую клетчатку лба по средней линии, показывают венозные анастомозы с венами глазницы, угловой веной лица (располагаются над верхнеглазничным краем и корнем носа) и с венами височной области. По этим венам может происходить распространение гнойной инфекции в полость черепа.

Для препарирования затылочной артерии (a. occipitalis) следует рассечь и раздвинуть клетчатку на середине линии, соединяющей основание сосцевидного отростка с наружным затылочным бугром. Здесь артерия прободает задние мышцы шеи и становится поверхностной, давая многочисленные ветви и анастомозируя с соседними артериями. При препарировании в центральном направлении становится видным прохождение затылочной артерии через толщу задних мышц шеи и расположение ее в одноименном желобке у основания сосцевидного отростка.

Кроме перечисленных выше крупных сосудисто-нервных образований, в подкожножировой клетчатке свода черепа можно выделить большое количество мелких артерий, хорошо анастомозирующих между собой, причем более мелкие ветви располагаются в поверхностных слоях, а более крупные – ближе к апоневрозу.

Следует подчеркнуть близкое расположение основных артериальных стволов по отношению к костям черепа, что можно использовать для временной остановки кровотечения путем прижатия этих стволов к костям.

Для препарирования сухожильного шлема головы (galea aponeurotica) следует по возможности удалить плотно связанную с ним жировую и соединительную ткань. При препарировании показывают, что апоневроз является сухожильным растяжением лобных и затылочных мышц. Апоневроз, более толстый в затылочной области, истончается . в лобной и височной областях, в последней он представлен в виде тон-кой подкожной фасции.

В области лобных и затылочных мышц апоневроз расщепляется на два листка, охватывая мышцы с .двух сторон. Поверхностный листок апоневроза связан с кожей при помощи плотных соединительнотканных перемычек. Глубокий листок апоневроза прикрепляется спереди к верхнеглазничному краю, а сзади – к верхней выйной линии. Это хорошо видно после рассечения апоневроза в месте перехода его на лобные и затылочные мышцы и введения под него зонда. Этим же приемом можно показать и то, что апоневроз легко отделяется от глубже расположенной подапоневротической клетчатки, слой которой спереди и сзади отграничен прикреплением апоневроза к костям. Это обстоятельство имеет значение при гнойных процессах в этой области, которые легко распространяются по подапоневротической рыхлой клетчатке, но ограничены местами прикрепления апоневроза.

Чтобы обнажить рыхлую подапоневротическую клетчатку, следует рассечь апоневроз в пределах границ лоскутов и откинуть их к основанию. В клетчатке при тщательном препарировании можно выделить вены, которые анастомозируют с подкожными венами и с синусами твердой мозговой оболочки, что может способствовать распространению гнойной инфекции с поверхностных образований в полость черепа. Наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает подвижность черепного апоневроза и связанной с ним кожи по отношению к кости. Этим объясняется легкость отделения в виде лоскута кожи вместе с подкожножировой клетчаткой и черепным апоневрозом при скальпированных ранах черепа.

Чтобы обнажить надкостницу, следует раздвинуть рыхлую подапоневротическую клетчатку. Пальпацией можно убедиться в том, что надкостница рыхло связана с костями черепа. Это хорошо заметно при рассечении надкостницы в пределах какой-либо кости. В области черепных швов надкостница плотно связана с костями черепа, что хорошо видно при удалении надкостницы. Этим обстоятельством можно объяснить, что поднадкостничные гематомы и гнойно-воспалительные процессы обычно ограничиваются пределами одной кости.

После удаления надкостницы обнажается рыхлая поднадкостничная клетчатка – третий слой клетчатки, считая от поверхности в глубину. Как уже сказано, поднадкостничная клетчатка ограничена пределами одной кости ввиду плотного прикрепления надкостницы к костям в области швов.

Для того чтобы видеть строение костей черепа, следует при помощи желобоватого долота сбить участок теменной кости или чешуи лобной кости до твердой мозговой оболочки. На разрезе видно губчатое вещество, расположенное между внутренней и наружной компактными пластинками костей черепа. В губчатом веществе проходят внутрикостные диплоэтические вены (vv. diploicae), стенки которых очень тонкие и легко нарушаются при травмах. Вены анастомозируют с внутричерепными венозными синусами и поверхностными венами головы. Губчатое вещество может быть легко разрушено при помощи пинцета или зонда (этот способ может быть рекомендован как один из способов для остановки кровотечения из диплоэтических вен).

Если удалить наружную пластинку кости в области надбровных дуг, то можно убедиться в том, что здесь диплоэтическое вещество отсутствует; оно заменено расширенной полостью – парной лобной пазухой (sinus frontalis). При осмотре лобных пазух (синусов) видно, что они имеют трехгранную форму (форма может варьировать) и выстланы слизистой оболочкой.

Размеры пазух обычно не превышают 2,5 см; их емкость в среднем равна 5 мл. Лобные пазухи могут распространяться кзади до малых крыльев клиновидной кости, латерально – до скулового отростка лобной кости. Их верхняя стенка входит в состав дна передней черепной ямки, нижняя стенка представляет собой часть верхней стенки глазницы, медиальной стенкой является перегородка, отделяющая одну пазуху от другой. Костные стенки лобных синусов могут быть истончены, ввиду чего возможен переход воспалительных процессов на переднюю черепную ямку и на содержимое глазницы. В области вершины синусов можно увидеть небольшое отверстие (apertura sinus frontalis), при помощи которого синус открывается в средний носовой ход (в этом можно убедиться, проведя через отверстие тонкий зонд).