Препарирование глазницы

Полость глазницы разделена на два отдела при помощи плотной теноновой капсулы (vagina bulbi; BNA – fascia bulbi Tenoni). Последняя представляет фасциальный листок, который прободается сосудами и зрительным нервом с его оболочками. Тенонова капсула окружает заднюю поверхность глазного яблока наподобие чаши, по внутренней поверхности которой глазное яблоко совершает свои движения. Она доходит почти до края роговицы, постепенно теряясь в ткани склеры, и достигает сводов конъюнктивы. Внутренняя поверхность влагалища глазного яблока связана с подлежащей склерой при помощи тонких перемычек с наличием между ними жировой клетчатки и тканевой жидкости. Это подфасциальное пространство именуется как лимфатическое пространство Тенона (spatium intervaginale; BNA – spatium. interfasciale). Наружная поверхность влагалища соединена тяжами с предлежащей надкостницей глазницы, называемой periorbita. В передней своей части влагалище глазного яблока прободается дистальными сухожилиями его произвольных мышц и продолжается в их фасции.

Различают передний отдел глазницы, кпереди от прикрепления теноновой капсулы, и задний – ретробульбарный отдел, часть глазницы, расположенную позади теноновой капсулы. В полости глазницы находится также слезная железа, которую удобнее выделить после препарирования глазного яблока и его мышц.

Препарирование переднего отдела глазницы. В области переднего отдела глазницы следует отпрепарировать сухожилия мышц глазного яблока в местах их прикрепления к склере, а также места прободения ими теноновой капсулы.

Для препарирования переднего отдела глазного яблока спереди следует отсечь ткани верхнего и нижнего века по границам их основания и отвернуть к свободному краю век. Затем анатомическим пинцетом следует подтянуть глазное яблоко книзу и кпереди, тогда на передней периферии глазного яблока, на 0,8–1,0 см выше середины верхнего края полуокружности роговицы, становится видным сухожилие верхней прямой мышцы глаза (m. rectus superior) и место прикрепления его к глазному яблоку. При этом следует обратить внимание на то, что сухожилие мышцы короткое, широкое и плоское, оно как бы распластано на передневерхней поверхности глазного яблока. При дальнейшем подтягивании глазного яблока книзу и кпереди да 0,8–0,5 см выше места прикрепления верхней прямой мышцы глаза и медиальнее него (и на 1,5 см кзади от края роговицы) становится видным сухожилие верхней косой мышцы глаза (m. obliquus superior), которое проходит через фиброзно-хрящевое кольцо (блок – trochlea), прикрепленное к глазничной поверхности лобной кости, и далее направляется косо сверху вниз и латерально.

Чтобы отпрепарировать сухожилие латеральной прямой мышцы глаза (m. rectus lateralis), следует рассечь конъюнктиву в области переходной складки около латерального края глазницы. Сухожильный пучок мышцы вплетается в склеру глазного яблока на 1,8–2 см латеральнее края роговицы. Если оттянуть сухожилие латеральной прямой мышцы кверху, то ниже и медиальнее него становится видным прикрепление к склере глазного яблока сухожилия нижней косой мышцы (m. obliquus inferior). Место прикрепления этого сухожилия к склере частично прикрыто сухожилием латеральной прямой мышцы глаза.

Чтобы отпрепарировать сухожилие медиальной прямой мышцы глаза (m. rectus medialis), следует рассечь конъюнктиву по переходной складке соответственно медиальному краю глазницы и оттянуть глазное яблоко латерально ж кпереди. Сухожилие мышцы прикрепляется к глазному яблоку на 1,5 см медиальнее края роговицы.

Препарирование переднего отдела теноновой капсулы (vagina bulbi). Следует отсечь места прикрепления мышц глазного яблока к склере, после чего оно становится легко подвижным. При подтягивании глазного яблока вверх, а затем вниз и в стороны становятся видны места прохождения глазных мышц через тенонову капсулу. При сильном подтягивании глазного яблока кпереди становится видно место прикрепления к нему теноновой капсулы. Если теперь рассечь полностью конъюнктиву по границам переходной складки и оттянуть ее при помощи тупых крючков кзади, а глазное яблоко подтянуть кпереди, становится видным пространство, расположенное между задней поверхностью глазного яблока и теноновой капсулой – межфасциальное пространство (spatium. intervaginale), которое способствует свободному движению глазного яблока.

Препарирование ретробульбарного пространства спереди. Для того чтобы подойти к ретробульбарному пространству спереди, следует рассечь все мягкие ткани глазницы на уровне верхнеглазничного края до кости и оттянуть их книзу. После этого становится видна передняя часть верхней стенки глазницы, образованная глазничной частью лобной кости, а внизу становится видна клетчатка ретробульбарного пространства, в верхних слоях которой вблизи стенки глазницы проходят верхнеглазничная и лобная артерии и сопровождающие их вены и нервы. В области переднемедиального отдела верхней стенки глазницы можно пропальпировать хрящевой (а иногда и костный) блок, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы глаза.

Чтобы обнажить передненижний отдел ретробульбарного пространства, следует рассечь мягкие ткани глазницы по нижнеглазничному краю и отвернуть их вверх, тогда становится виден передний отдел нижней стенки глазницы, образованный глазничными поверхностями скуловой кости и тела верхней челюсти. На последней виден нижнеглазничный канал, а в области нижнемедиального отдела этой стенки глазницы видно место прикрепления к кости нижней косой мышцы глаза.

Изучение топографии содержимого глазницы со стороны свода ее. Для изучения топографии области глазницы сверху следует произвести вскрытие полости черепа в лобной области (или воспользоваться уже образованным окном), оттянуть вверх или удалить лобную долю мозга и при помощи долота или кусачек удалить часть верхней стенки глазницы.

После удаления кости обнажается надкостница, через которую просвечивает жировая клетчатка ретробульбарного отдела глазницы. Нервные стволы, которые просвечивают сквозь тонкий листок надкостницы и проходят от вершины глазницы по направлению кпереди, соответствуют ветвям лобного нерва. Через надкостницу видно, как лобный нерв (n. frontalis) примерно на середине протяжения верхней стенки глазницы делится на верхнеглазничный нерв (n. supraorbitalis), который расположен латерально, медиальную лобную ветвь (r. medialis; BNA – r. frontalis) и надблоковый нерв (n. supratrochlearis). Надкостницу следует рассечь в виде четырехугольного лоскута и отсепаровать с основанием кпереди. Клетчатку глазницы следует удалять по, мере препарирования сосудисто-нервных образований.

Примерно на середине высоты глазницы из глубины клетчатки к верхнеглазничному нерву подходит верхнеглазничная артерия, далее сопровождающая его. Медиальнее лобного нерва следует выпрепаровать из клетчатки блоковый нерв (n. trochlearis), который вначале (до входа в глазницу) располагается рядом и медиально от глазничного нерва. Затем блоковый нерв ложится на мышцу, поднимающую верхнее веко, и, направляясь медиально, входит в верхнюю косую мышцу примерно, на середине ее длины.

Для обнажения глубжерасположенных образований глазницы следует удалить часть клетчатки, а лобный нерв оттянуть в сторону. Лобный и верхнеглазничный нервы располагаются на мышце, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Если ее тупым крючком отвести медиально, то под ней и немного латеральнее становится видна наружная прямая мышца. Медиально от m. levator palpebrae superioris располагается верхняя косая мышца глаза, которая прилежит к медиальной стенке глазницы. Характерным признаком этой мышцы являются сухожильные волокна, расположенные на ее верхней поверхности и формирующие ее сухожилие. При подтягивании верхней косой мышцы кзади можно убедиться, что она фиксирована блоком к глазничной поверхности лобной кости (к fovea trochlearis). Мышцу следует отвести при помощи тупого крючка в медиальную сторону, и тогда под ее латеральным краем становится видна глазничная артерия (a. ophthalmica) диаметром до 2 мм, а медиальнее нее – стволик носоресничного нерва (n. nasociliaris).

Латеральнее края верхней прямой мышцы глаза располагается слезный нерв (n. lacrimalis), а рядом с ним и медиальнее – слезная артерия (a. lacrimalis), которая, как и нерв, проходит в направлении изнутри кнаружи и окружена жировой клетчаткой.

Если приподнять и отвести медиально верхнюю прямую мышцу глаза, то под ней вблизи вершины глазницы становится виден довольно крупный ствол носоресничного нерва (n. nasociliaris). Этот нерв: направляется сначала вперед, а затем медиально и проходит под верхней прямой мышцей, между ней и зрительным нервом.

Латерально и над n. nasociliaris располагается верхняя ветвь глазодвигательного нерва (r. superior n. oculomotorii), возникающая в глазнице и иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь этого же нерва (r. inferior), также начинающаяся в глазнице, располагается латерально от зрительного нерва и своими тремя ветвями иннервирует нижнюю косую мышцу глазного яблока (латеральная ветвь), нижнюю прямую, мышцу (медиальная ветвь, идущая под зрительным нервом).

По внутренней поверхности латеральной прямой мышцы располагается отводящий нерв (n. abducens), ветви которого иннервируют эту мышцу.

Для того чтобы осмотреть зрительный нерв (n. opticus), следует раздвинуть, мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую-мышцу глазного яблока. Тогда в клетчатке становятся видны зрительный нерв и проходящие на его верхней поверхности длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi из n. nasociliaris), а медиально от него – передний и задний решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior и posterior также из n. nasociliaris): К латеральной стороне зрительного нерва прилежит ресничный узел (ganglion ciliare), который относится к вегетативной нервной системе. В ресничный узел вступают ветви от носоресничного нерва (r. communicans cum ganglione ciliare; BNA – radix longa), от глазодвигательного нерва – его парасимпатический (radix oculomotoria; BNA – radix brevis ganglii ciliaris), а также ветви от симпатического сплетения глазничной артерии (ramus sympathicus ad ganglion ciliare). От ресничного узла отходят короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), которые иннервируют гладкую мускулатуру глазного яблока: mm. ciliaris, sphincter pupillae и dilatator pupillae. Для того чтобы сверху осмотреть нижнюю стенку глазницы, следует рассечь зрительный нерв, а глазное яблоко оттянуть кпереди. Мышца, которая располагается на нижней стенке глазницы и становится видной после оттягивания глазного яблока, соответствует нижней прямой мышце глаза (m. rectus inferior). Если мышцу отвести медиально, то глубже обнажается костный желобок и расположенные в нем нижнеглазничные сосуды и нерв.

ОБЛАСТЬ НОСА

(regio nasalis)

Границы области носа проходят: сверху – по линии, соединяющей медиальные концы бровей; с боков – по носощечным и носогубным складкам; снизу – по горизонтальной линии, идущей через основание кожной перегородки носа.

Различают наружный нос (nasus externus) и носовую полость (саvum nasi). В полости носа выделяют преддверие, ограниченное носовыми хрящами, и собственно полость носа, образованную костями черепа.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

При осмотре обращается внимание на форму носа, которая подвержена индивидуальным вариациям, на входные отверстия и носовую перегородку, которая в большинстве случаев бывает расположена асимметрично.

Пальпируются носовые кости, носовые вырезки тел верхнечелюстных костей и передняя носовая ость, ограничивающие грушевидное отверстие на границе прикрепления к нему хрящей.

При пальпации кожи обращают внимание на большое количество сальных желез, на плотное соединение ее с хрящами носа. Кожа переходит внутрь у носовых отверстий и на некотором протяжении продолжается на перегородку и стенки носа (в пределах преддверия его). Она покрыта там толстыми короткими волосками.