Препарирование глубокой области лица

Глубокая (межчелюстная) область лица ограничена: снаружи – ветвью нижней челюсти, спереди и медиально – бугром верхней челюсти, сверху – той частью наружного основания черепа, которая соответствует положению основно-верхнечелюстной поверхности большого крыла клиновидной кости вместе с овальным и остистым отверстиями. В межчелюстной области (по Н. И. Пирогову) различают два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы и наружной крыловидной мышцей, и межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключенный между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoidei lateralis и medialis). В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: верхнечелюстная артерия и ее ветви, ветви нижнечелюстного нерва, венозное крыловидное сплетение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутка непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий основания черепа, крылонебной ямки, глазницы и два полости рта.

Для обнажения глубокой области лица следует удалить восходящую ветвь нижней челюсти. Кость удаляют при помощи кусачек Люэра, постепенно подводя зонд Кохера, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв и одноименные сосуды, которые подходят к внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне границы средней и нижней третей ее высоты. После удаления ветви нижней челюсти открывается основно-челюстная ямка; глубокий отдел ее позади тела верхней челюсти носит название крылонебной ямки.

Суставной и венечный отростки нижней челюсти перекусывают при помощи костных кусачек и вместе с височной мышцей откидывают вверх.

После удаления кости следует обратить внимание на довольно плотную фасциальную пластинку, покрывающую снаружи образования основно-челюстной ямки и отделяющую их от кости. Эта пластинка прилежит к внутренней поверхности ветви нижней челюсти и спереди переходит в фасцию, покрывающую щечную мышцу. На уровне нижней трети высоты ветви нижней челюсти ее прободают нижние альвеолярные нерв, артерия и вена.

После удаления фасции становится видно венозное крыловидное сплетение (plexus pterygoideus, рис. 51 см. стр. 177). Крыловидное сплетение располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу и евстахиеву трубу. При осмотре сплетения видно, что оно представлено или в виде петлистой сети, или в виде нескольких крупных венозных стволов, окруженных мелкими венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латеральной крыловидной мышце, более мелкие – к перепончатой части слуховой трубы л к медиальной крыловидной мышце.

Plexus pterygoideus принимает кровь из нижней альвеолярной вены, средней оболочечной вены, основно-небных вен, а также из венозной сети овального отверстия и вен близлежащих мышц. С практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано анастомозами с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus). Непосредственно крыловидное сплетение связано с кавернозным синусом через emissarium foraminis laceri anterioris и rete foramini ovalis. Кроме того, крупный венозный ствол, проходящий через нижнюю глазничную щель, соединяет plexus pterygoideus с v. ophthalmica inferior, из которой кровь оттекает также в пещеристый синус. С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством так называемой анастомотической вены, которая располагается на уровне альвеолярного края нижней челюсти и впадает в лицевую вену (последняя, как сказано выше, через v. angularis анастомозирует с v. ophthalmica superior: см. препарирование щечной области). Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение, так как; являются путями переноса инфекции.

Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через позадичелюстную вену (v. retromandibularis; BNA – v. facialis posterior), которая проходит в ложе околоушной железы и на шее сливается с лицевой веной (v. facialis).

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris; BNA – a. maxillaris interna) проходит среди венозных ветвей в поперечном направлении, располагаясь на поверхности латеральной крыловидной мышцы. Удалив часть вен, прослеживают ход верхнечелюстной артерии, обращая при этом внимание на то, что в начальном отделе она расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава (следует помнить при операциях на суставе). По своему ходу артерия направляется внутрь и несколько кверху, в сторону крылонебной ямки.

Верхнечелюстная артерия отдает многочисленные ветви (до 16), которые кровоснабжают образования глубокой области лица, а также твердую мозговую оболочку. При препарировании выделяются наиболее крупные ветви: a. meningea media, которая отходит тотчас кпереди от суставного отростка нижней челюсти и направляется вверх к остистому отверстию, и a. alveolaris inferior, ответвляющаяся на уровне вырезки нижней челюсти (далее вступает в нижнечелюстной канал).

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви. Для выделения этого отдела нерва частично удаляют волокна мышцы.

Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей (spatium pterygomandibulare)', спускаясь к отверстию канала нижней челюсти.

Язычный нерв (n. lingualis) располагается на поверхности медиальной крыловидной мышцы, кпереди и медиальнее n. alveolaris inferior. На уровне верхнего края m. pterygoideus medialis к нему присоединяется chorda tympani (из лицевого нерва), иннервирующая подчелюстную и подъязычную слюнные железы.

Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) становится виден после удаления прикрывающих его пучков m. pterygoideus lateralis. Он отходит от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идет по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе околоушной железы.

ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ

(regio orbitalis)

Область глазницы ограничена костными стенками глазницы и включает глазное яблоко с его мышцами, нервами и сосудами, слезную железу и расположенную между этими образованиями жировую клетчатку.

К области глазницы относится также замыкающий глазную щель аппарат век.

Костный остов глазницы по форме представляет собой четырехугольную пирамиду; глубина ее равна 4–5 см. Вершина глазницы обращена в полость черепа и образована зрительным каналом, а основание обращено кпереди и ограничивает вход в глазницу.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Костные края основания глазницы хорошо пальпируются под кожей (см. выше). Может быть также пропальпирован передний отдел верхней стенки глазницы, для чего пальцем следует пройти между верхнеглазничным краем и верхней границей верхнего века. У медиального угла глаза может быть прощупан передний гребешок слезной кости.

Веки (palpebrae) по своей форме повторяют изогнутость переднего сегмента глазного яблока, по поверхности которого они скользят при открывании и закрывании глаза. Высота верхнего века в 3 раза больше нижнего. Свободные края век ограничивают глазную щель с наличием так называемого межреберного пространства. Переднее ребро век имеет ресницы. Около основания ресниц располагаются сальные железы кожи век (glandulae Zeissi), гнойные заболевания которых известны как наружный ячмень. Ближе к заднему ребру упомянутого межреберного пространства находятся многочисленные отверстия своеобразных сальных мейбомиевых желез. Они заложены в толще хрящей век. Острые гнойные воспаления мейбомиевых желез определяются как внутренний ячмень.

В толще век, у свободного края, заложены хрящи век, которые способствуют их изогнутости соответственно глазному яблоку. Свободные края век, сходясь у латерального и медиального углов глазной щели, образуют углы: латеральный, острый и медиальный, который представляет собой бухтообразную кругловатую вырезку, ограничивающую так называемое слезное озеро (lacus lacrimalis) и слезное мясцо (caruncula lacrimalis), небольшое возвышение, где открываются отверстия протоков слизистых желез. В пределах медиального угла глазной щели на внутренних краях верхних и нижних век хорошо заметны верхняя и нижняя слезные точки – отверстия, которые сообщаются с отводящими слезными канальцами, несущими слезную жидкость в слезный мешок.

При пальпации кожи век следует обратить внимание на то, что она легко подвижна и образует складки благодаря наличию расположенной глубже нее весьма рыхлой соединительной ткани, лишенной подкожного жира. Эти особенности анатомического строения имеют клиническое значение. Легкой сменяемостью кожи век широко пользуются в офтальмологической клинике для производства пластических операций на веках. Кроме того, наличие очень рыхлой клетчатки под кожей век обусловливает возможность их отека, который может возникнуть как следствие локальных воспалительных процессов (ячмень)', локальных нарушений кровообращения (например, тромбоз пещеристого синуса) и некоторых общих заболеваний (например, почек).

Задняя поверхность век отделена от передней поверхности глазного яблока конъюнктивальным мешком (saccus conjunctivae), который образован слизистой оболочкой, покрывающей заднюю поверхность век и склеру, и всегда содержит небольшое количество влаги, непрерывно поступающей из слезных желез и добавочных слезных желез свода и век. При переходе конъюнктивы с задней поверхности век на глазное яблоко образуются складки слизистой, которые называются сводами конъюнктивы. Нижний свод конъюнктивы виден при оттягивании нижнего века вниз. Верхний свод доступен осмотру лишь при вывороте верхнего века. У медиального угла глаза конъюнктивальный мешок почти отсутствует, будучи заполнен слезным мясцом, что хорошо видно при повороте глаза наружу.

Для того чтобы осмотреть внутреннюю поверхность верхних век и покрывающую ее конъюнктиву, следует вывернуть веки, для чего нужно приподнять их за свободные края и повернуть кверху, приложив к основанию какой-либо твердый предмет.

В латеральной части верхнего свода конъюнктивы можно видеть ряд мелких точек количеством до 12–15, которые являются отверстиями протоков слезной железы (ductuli excretorii). Слезная железа (glandula lacrimalis) состоит из двух частей: большей верхней (pars orbitalis) и меньшей нижней (pars palpebralis). Орбитальная часть железы расположена в верхнелатеральной части глазницы, в ямке этой железы (fossa glandulae lacrimalis) на лобной кости. Пальпебральная часть, отграниченная от орбитальной фасцией и сухожилием m. levator palpebrae superioris, находится у латеральной части верхнего свода конъюнктивы. На живом человеке пальпебральную часть железы можно видеть и пальпировать при отведении верхнего века в верхнелатеральном направлении.

При осмотре конъюнктивы, покрывающей верхнее веко, следует осмотреть и пропальпировать также хрящ верхнего века, который рельефно через нее выступает. Хрящи верхнего и нижнего век, составляющие их основу, взятые вместе имеют форму полулунной элипсовидной пластинки, построенной из плотной волокнистой соединительной ткани. При рассечении этого элипса по его наибольшему диаметру возникает форма каждого хряща в отдельности – со свободными обращенными друг к другу прямыми краями; при этом хрящ нижнего века вдвое уже.

При осмотре конъюнктивы, покрывающей глазное яблоко, видны просвечивающие через нее кровеносные сосуды.