Препарирование околоушной железы

Основная масса околоушной железы расположена в зачелюстной ямке и только небольшая часть ее находится кпереди от наружного слухового прохода на наружной поверхности жевательной мышцы. Зачелюстная ямка ограничена (рис. 49 и рис. 50): опереди – задним краем ветви нижней челюсти, сзади – сосцевидным отростком и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сверху – наружным слуховым проходом, снизу – задним брюшком двубрюшной мышцы. В глубину область простирается до шиловидного отростка с начинающимися от него мышцами.

В толще железы проходит наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы, расположены поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, собирающие лимфу от наружного носа и кожи передней и латеральной частей лица.

После удаления клетчатки кпереди от наружного слухового прохода обнажается наружная стенка капсулы околоушной железы, представленная плотной околоушной фасцией (fascia parotidea). При препарировании этой фасции обращают внимание на то, что она сверху фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди – переходит в фасцию жевательной мышцы (fascia masseterica), снизу – продолжается как собственная фасция шеи, прикрепившись к краю нижней челюсти.

После продольного рассечения наружной стенки капсулы околоушной железы осматривают ее вещество. Железа имеет дольчатое строение; от ее капсулы в глубину идут фасциальные отроги, которые проходят между дольками. Благодаря атому обстоятельству капсула железы плотно связана с ее тканью и трудно отделяется. На наружной поверхности околоушной железы нередко можно видеть отдельные лимфатические узлы.

Препарирование лицевого нерва в толще железы начинают с его ветвей, выделенных ранее в щечной области. Осторожно удаляя ткань железы, по ветвям лицевого нерва доходят до его основного ствола (в глубине железы, соответственно нижней полуокружности костной стенки наружного слухового прохода). При препарировании ветвей лицевого нерва видно, что они располагаются веерообразно, образуя в ткани железы сплетение (plexus parotideus) и анастомозируют с ушно-височным нервом. Близкие соотношения основного ствола лицевого нерва и его сплетения с веществом околоушной железы объясняют парезы и параличи мимических мышц при наличии инфильтратов и бластоматозных процессов этой области (сдавление нервных ветвей). При опухолях, диффузно прорастающих железистую ткань, приходится удалять вместе с ними и ветви лицевого нерва, что приводит к параличу мимической мускулатуры.

Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) также выделяют ретроградно, начиная с его ветвей, которые показаны при препарировании височной области.

При осторожном удалении вещества железы по направлению в глубину становится видно, что железа заходит за задний край ветви нижней челюсти в позадичелюстную ямку (fossa retromandibularis). Верхняя тонкая стенка капсулы околоушной железы прилежит к нижней поверхности хрящевого отдела наружного слухового прохода (в хряще имеются щели для прохождения лимфатических сосудов) и к капсуле сустава нижней челюсти. На эти образования возможен переход инфекции при гнойных паротитах, в частности прорыв гноя в наружный слуховой проход.

Удаляя далее вещество железы, можно обнажить на уровне верхней трети ветви нижней челюсти наружную сонную артерию (а. carotis externa), которая здесь проходит через медиальную стенку капсулы.

На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на своя конечные ветви – поверхностную височную (a. temporalis superficialis)' и челюстную артерии (a. maxillaris; BNA – a. maxillaris interna).

При осмотре латеральной и нижней стенок фасциального ложа околоушной железы следует обратить внимание на соотношение их с ложем подчелюстной железы, образованным за счет собственной фасции шеи. Оба ложа отделены друг от друга уплотненным участком поверхностного листка собственной фасции шеи, ввиду чего гной редко переходит из одного ложа в другое. При осмотре внутренней поверхности капсулы околоушной железы, которая образована глубокой пластинкой околоушной фасции и граничит в глубине с шиловидным отростком (в чем можно убедиться при помощи пальпации), следует обратить внимание на меньшую плотность ее, а также на ее соотношение с шиловидным отростком и отходящими от него мышцами «анатомического букета» (mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus). При тщательном препарировании тотчас у шиловидного отростка можно видеть дефект или истончение глубокого листка фасции околоушной железы, через который глоточный отросток железы подходит к мышцам «анатомического букета» и располагается на покрывающей их фасциальной пластинке. При рассечении этой фасции становится видна наружная сонная артерия, проходящая между шилоподъязычной мышцей латерально и шилоязычной и шилоглоточной мышцами – медиально.

Шиловидный отросток (processus styloideus) с тремя начинающимися от него мышцами «анатомического букета», двумя связками (lig. stylomandibulare и lig. stylohyoideum) и апоневрозом, образующим влагалище для мышц, составляет прочную мышечно-апоневротическую перегородку, которая отделяет передний отдел окологлоточного пространства от заднего отдела, в котором проходят крупные сосуды и нервы: внутренняя сонная артерия, яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный узел симпатического ствола. Сообщение между этими пространствами осуществляется по ходу наружной сонной артерии, которая проходит между шилоподъязычной мышцей и остальными мышцами «анатомического «букета».

Такое соотношение тканей может объяснить переход гнойной инфекции из ложа околоушной железы в окологлоточную клетчатку и дальше по ходу крупных сосудов головы и шеи.

Чтобы яснее представить соотношения между капсулой околоушной железы и глубжерасположенными образованиями, нужно обнажить глубокий листок fascia parotidea. Для этого рассекают клетчатку вдоль переднего края жевательной мышцы и затем тупо отслаивают эту мышцу от ветви нижней челюсти при помощи зонда Кохера или сомкнутыми браншами ножниц. М. masseter легко отделяется от кости, открывая пространство, в котором имеется небольшое количество клетчатки (может скапливаться гной). Далее отсекают мышцу от кости внизу, а вверху перекусывают или перепиливают скуловую дугу. После этого, оттягивая мышцу вместе со скуловой дугой кнаружи, показывают глубокий листок фасциальной капсулы железы. При осмотре видно, что этот листок проходит за край ветви нижней челюсти, которую надо частично удалить, скусывая кусачками Люэра (осторожно, чтобы не повредить при этом n. alveolaris inferior, который подходит к медиальной поверхности челюсти). После частичного удаления кости можно видеть плотную основно-челюстную связку (lig. sphenomandibulare), которая косо пересекает ложе околоушной железы. Кнутри от связки, на глубоком листке капсулы железы, видна серповидная вырезка, через которую выходит железистая ткань. Пройдя пальцем по ходу железистого отростка, можно пропальпировать шиловидный отросток и шиловидную мембрану.

Фасцию, покрывающую мышцы «анатомического букета», следует удалить и осмотреть мышцы и проходящие в клетчатке между ними сосуды. При дальнейшем раздвигании мышц можно осмотреть окологлоточную клетчатку и боковую стену глотки.

Для лучшего представления топографо-анатомических взаимоотношений боковую стенку глотки можно одновременно пропальпировать из ротовой полости.