Заболевания ано - ректальной области

Одним из распространенных заболеваний человека является геморрой, народное название которого почечуйная болезнь. Встречается примерно у 10% взрослого населения, удельный же вес его среди заболеваний прямой кишки составляет около 40%.

Геморроидальные узлы находятся в проксимальной части заднего про-хода, который имеет длину 3-4 см, расположен между прямой и перианаль-ной кожей. Слизистая оболочка ниже прямокишечно-заднепроходной линии образует гребень, прочно соединенный глубоким слоем благодаря связки Паркса. Внутреннее геморроидальное сплетение покрыто продольными складками, называемыми морганьевыми столбами, это сплетение находится в подслизистом пространстве – между слизистой оболочкой заднего прохода и внутренним сфинктером. Оно представляет собой заполненную кровью полости, которые напоминают кавернозную ткань, так как содержит артерио-венозные анастомозы. Геморроидальныеузлы образуют не сплош-ное кольцо по окружности заднего прохода, а последовательную сеть от-дельных подушечек, три главные из них занимают левое боковое, правое переднее и правое заднее положение. Наружное геморроидальное сплетение, расположенное в непосредственной близости от подкожной порции наруж-ного сфинктера, образовано мелкими подкожными венами, обеспечиваю-щими отток крови от кожной части заднепроходного отверстия.

Анатомически геморроидальные узлы являются врожденными венозными спелетениями, заложенными в процессе эмбриогенеза и расположенными в верхней части заднего прохода, Их можно видеть при аноскопии как подсли-зистые подушечки.

В настоящее время этиология геморроя известна достаточно хорошо. На-учное сообщество признает, что геморрой является заболеванием многофак-торного происхождения, которое вызывается двумя главными причинами и осложняется множеством дополнительных.

Считается, что патогенез геморроя складывается из двух теорий:

• механическая – основана на чисто механических причинах. С возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая внутренние геморроидальные узлы и фиксирующая их на месте (связка Паркса) может дегенерировать и терять эластичность. Потеря эластичности приводит к большей подвижнос-ти геморроидальных узлов, который каждый раз при увеличении внутреннего прямокишечного давления могут смещаться в сторону заднего прохода. Этим объясняется, почему одним из характерных симптомов ге-морроя является выпадение геморроидальных узлов. Таким образом, сосудистая составляющая опорной ткани расширяется, соответственно увеличивается размер геморроидальных узлов. Вялость опорной ткани, удерживающей узлы, и расширение сосудистой составляющей приводят к истончению слизистой оболочки внутреннего геморроидального сплетения, в результате чего появляются характерные симптомы геморроя, такие, как кровотечение из сосудов слизистой оболочки. Постоянное травмирование при выпадении приводит к рубцеванию гребешковой зоны слизистой оболочки заднего прохода. Эта теория могла бы объяснить высокую частоту заболевания геморроем в некоторых семьях наследственной слабостью опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Степень дегенерации связок описывается «четырехстадийной» классификацией, которая получила широкое распространение во всем мире.

• гемодинамическая теория была предложена и описана как результат гисто-логического исследования под электронным микроскопом. Она рассмат-ривает как венозное, так и артериальное кровообращение. Область капиллярного кровообращения заднего прохода включает артерио-венозные шунты, способные реагировать на гормональные и нейрофизиологические раздражители. Артерио-венозные шунты могут быть разделены на 2 группы:

• артерио-венозные шунты поверхностного подслизистого смещения в спокойном состоянии закрыт, что создает условия для кровоснабжения тка-ней.Однако, в некоторых ситуациях они могут внезапно открыться под действием определеных раздражителей (например, изменение давления, острая пища), что приводит к значительному усилению кровотока через геморроидальную артерию. В результате ткани лишаются питания. Это явление сопровождается спазмом предкапиллярных сфинктеров и приводит к резкому повышению давления и расширению геморроидального венозного сплетения. Этим же можно объясниь и кровотечение, проктит, наличие боль-ших геморроидальных узлов и развитию варикозного расширения вен, нали-чие алой крови. Нарушения венозного оттока, связанного с изменениями давления из-за запора, тяжелого труда, ущемления узлов, ведет к тромбозу геморроидальных узлов, развитию воспаления, представляя клиническую картину острого геморроя.

• «магистральные» артериовенозные шунты представляют собой значитель-ный кавернозный кровяной резервуар, регулируемый вегетативной нервной системой. Увеличенное внутрибрюшное давление, механическая непроходи-мость ампулы прямой кишки, беременность и спазм внутреннего сфинктера могут приводить с расширению внутренних геморроидальных узлов через артериовенозные шунты. Это явления, в свою очередь, может осложниться артериальными нарушениями на уровне нижней брыжеечной артерии

Эти две теории вовсе не исключают друг друга.

Признанные факторы риска геморроя:

• нарушения функции толстых кишок

а) понос,

б) запор

• трудности опорожнения прямой кишки,

• нарушения репродуктивного цикла у женщин

а) предменструальный синдром,

б) беременность,

в) роды

• сидячий образ жизни.

Предполагаемые факторы:

• Местное лечение

а) клизмы,

б) частое применение свеч,

в) злоупотребление слабительными.

• Некоторые виды спорта:

а) верховая езда,

б )езда на мотоцикле,

в) езда на велосипеде.

• Менструация.

• Оральные контрацептивы.

• Чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, раздражующими слизистую оболорчку.

• Привычки питания (диета, белная клетчаткой).

• Алкоголь.

• Острая пища и продукты, стимулирующие работу тостых кишок (крепкий чай, кофе).

• Нетрадиционный секс.

• Некоторые профессии (водитель, летчик).

• Гиперурекемия.

• Гиперхолестеринемия.

• Гипертриглициеридемия.

Диагностика геморроя, как и большинства проктологических заболеваний, является чисто клинической. Поэтому врачу очень важно убедить пациента пройти клиническое и аноректальное обследование, которое хорошо пере-носится, если объяснить смысл процедуры заранее.

Клиническая картина складывается из жалоб больного и данных объек-тивного исследования. Симптомов, описывваемых пациентом, никогда не бывает достаточным для диагноза. Чаще его заставляет обратиться к врачу боль, прокторагии, отек перианальной области, нарушения кишечного транзита, зуд и выделения из заднего прохода. В таблице приведена частота этих симптомов.

Боль	50%
Прокторагия	40%
Отек перианальной кожи	25%
Нарушения кишечного транзита	18%
Зуд	15%
Выделения из заднего прохода	12%

При этих симтомах могуть встречаться и другие заболевания аноректальной области.

геморрой	40%
Трещины заднепроходного отверстия (10% из которых связаны с геморроем)	18%
Нагноение	16%
Кондиломы	7%
Экзема	6%
Опухоль	4%
Прочие (венерические, невральгии, бо-лезнь Крона)	9%

Имеется два основных положения для обследования:

• коленно-локтевое положение, наиболее оптимальное для осмотра прямой кишки,

• положение лежа на левом боку, особенно удобно для пожилых пациентов и больных с общим тяжелым положением.

Аноректальное клиническое обследование включает три отдельных этапа:

• Осмотр – это обследование позволяет обнаружить широкий спектр признаков, таких, как трещины, зуд, экзема, отек, язвы и геморроидальный пролапс (видимый в покое и/или при напряжении).

• Пальпация – она призвана обнаружить возможные области уплотнения, выявить абцессы, участки инфильтрации.

• Аноректальное обследование – с его помощью проверяется способность (или неспособность) сфинктера оставаться сокращенным в состоянии покоя и при непроизвольном напряжении.

• Проктоскопия – при этом методе исрользуется проктоскоп, который очень медленно вводится в задний проход, а затем постепенно выводится, осмотр производится при выведении. Если действовать аккуратно, этот метод пре-красно переносится и позволяет последовательно осмотреть прямо-кишечно-заднепроходную линию и слизистую оболочку верхней части прохода, покрывающую внутреннее геморроидальное сплетение, прямокишечно-заднепроходную линию, слизистую оболочку ниже прямокишечно-заднепроходной линии.

Стадии геморроя представлены в таблице

Стадия	Симптомы	Признаки
1 стадия	Кровотечение, дискомфорт	Геморроидальные узлы видны при аноско-пии, но не пролабируют, слизистая оболочка гиперимирована, пересечена расширенными капиллярами
2 стадия	+ выделения, зуд	Отмечается выпадение геморроидальных уз-лов из анального канала при натуживании, но они вправляются самостоятельно
3 стадия	+ загрязнение одежды	Выпадение геморроидальныъ узлов требует ручного вправления
4 стадия	+ боль	Невправимое выпадение геморроидальных узлов.