3. План обследования при ликворной гипертензии.

Синдром внутричерепной гипертензииобусловлен избыточным накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках мозга и под оболочками мозга, возникающий в результате препятствия оттоку, избыточного образования и нарушения обратного всасывания ликвора. Причиной развития гипертензионного синдрома служат процессы, протекающие с увеличением содержимого полости черепа. К ним относятся: опухоли, абсцессы, гематомы, паразитарные кисты и другие объемные образования. Все перечисленные заболевания требуют незамедлительного и самого пристального внимания нейрохирурга. Прогрессирующее течение патологического процесса неизбежно ведет к нарастанию гипертензионного синдрома, а следовательно, и к обязательному воздействию его на зрительные нервы и стволовые структуры мозга. Методы исследования, позволяющие судить об уровне давления ликвора, весьма ограничены. В настоящее время единственно достоверным и относительно доступным из них является проведение поясничной пункции спинномозговой жидкости (СМЖ) с целью измерения давления СМЖ, являющегося диагностическим критерием для данной патологии.

Сначала: жалобы, анамнез, неврологический осмотр. Инструментально ко всему прочему: эхоэнцефалоскопия (выявляет смещение срединных структур, высвечивает расстояние до 3его желудочка, расстояние примерно 72 мм, необходимо заметить смещение более 2 мм, если нет смещения, то можно делать пункцию ликвора. Р ликвора 180 мм водного столба).

1. исследование цереброспинальной жидкости

Составплот 1005, рН 7,4, белок 0,3г/л, хл7г/л, к 5ммоль/л, каль 1,5 ммоль/л – как в крови, глюкоза 0,2г/л, клетки до0,005*10- Е9/л.

• повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости при нормальном числе клеток (белково-клеточная диссоциация).

• небольшой плеоцитоз (20—40 клеток) при развитии вблизи опухоли реактивного арахноидита

• СМЖ ксантохромна вследствие гемолиза эритроцитов, попадающих в нее вследствие сдавления вен спинного мозга или из сосудов самой опухоли

Ликвор мутнеет при менингитах, желтеет при субар кр-х, загустевает при передавл субар пространства опухолью. Плеоцитоз(ув клеток) при воспал. Иногда проводят бактериоск исслед с посевом на среды. При некоторых заболеваниях возникает белково-кл диссоциация – изол ув белка – при опухолях с пережатием субаран пр-ва, или клеточно-белк диссоц – при нейроинфекциях. Менингит гнойный – гиперпротеиноз, плеоцитоз нейтороф, грам диплококки (если внутри клеток – менингококковый, если снаружи – пневмококк). Кровь в ликворе бывает из-за субар кр-я или при травме сосуда при заборе, различают по пробе с раскапыв на фильтров бумагу- гомогенно, делится на две зоны- соответственно.

Выявить частичную или полную блокаду субарахноидального пространства помогают ликвородинамические пробы:

• проба Квекенштедта: искусственный подъем давления цереброспинальной жидкости выше опухоли путем сжатия сосудов шеи (сжимают ярёмные вены→застой в синусах и венах головного мозга→выбрасывание ликвора в спинальное подпаутинное пространство→↑ давления в 2-3 раза). Сдавление яремных вен на шее в течение 10 сек при сохранной проходимости подпаутинного пространства приводит к быстрому повышению ликвор. P, в среднем до уровня 400-500 мм вод. ст., после прекращения сдавления — к быстрому спуску до исходных цифр. Повышение ликвор. P при этой пробе объясняется возрастанием веноз. P в ответ на сдавление вен шеи, которое вызывает внутричерепную гипертензию. При хорошей проходимости ликвор. пространств прекращение сдавления вен быстро нормализует веноз. и ликвор.

• Проба Пуссепа. Наклон головы вперед с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки на 10 секунд при сохраненной проходимости подпаутинного пространства вызывает повышение ликвор. P до 300-400 мм вод. ст. и быстрый его спуск до исходных цифр после разгибания головы. Механизм повышения ликвор. P тот же самый, что и при пробе Квеккенштедта. Колебания давления ликвора регистрируют на графике. Если при пробе Квеккенштедта и Пуссепа ликвор. P повысилось, но не снизилось до нормы после прекращения проб - полная или частичная блокада ликвор. путей в позвоночном канале. При этом нормальные колебания давления ликвора нередко имеются только при пробе Стукея.

• проба Стукея: надавливания на живот больного в эпигастральной области→застой в системе нижней полой вены и эпидуральных вен нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника→↑ давления в 2 раза. Давление на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации брюшной аорты и позвоночника при проходимости подпаутинного пространства сопровождается быстрым повышением ликвор. P до 250-300 мм вод. ст. и быстрым его спуском до исходных цифр после прекращения P. При этой пробе сдавливание нижней полой вены повышает внутрибрюшное P, что влечет за собой повышение веноз. внутрипозвоночного и внутричерепного P.

Степень и скорость повышения давления в субарахноидальном пространстве определяют манометрически во время поясничного прокола.

Блок субарахноидального пространства: отсутствие или недостаточное повышение давления.Для полного блока характерно также быстрое и резкое (до нуля) падение давления при извлечении небольшого количества цереброспинальной жидкости.

При проведении ликвородинамических проб возможно появление симптома ликворного толчка Раздольского (усиление болей в области пораженного корешка) и проводниковых парестезии. После люмбальной пункции может выявляться синдром вклинения (резкое нарастание проводниковых расстройств вплоть до развития полного поперечного сдавления спинного мозга), в основе которого лежит усиление давления сместившейся в дистальном направлении опухоли на нижележащие участки спинного мозга.   

2. МРТ

3. КТ

4. Рентгенография позвоночника, чтобы исключить его заболевания, которые могут привести к компрессии спинного мозга, а также с целью выявления костных изменений, свойственных спинальным опухолям.

5. Для определения блока субарахноидального пространства и уровня опухоли показана контрастная миелография - введение контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника.

• Нисходящая (делают субокципитальную пункцию→извлекают 2-3 мл ликвора из большой цистерны и вводят равное количество майодила→ниже уровня окклюзии производят спинномозговую пункцию)

• Восходящая – пневмомиелография ( «+» - воздух вскоре полностью рассасывается)

• Изотопная – применение радиоактивного инертного газа ¹³³Xe. При нормальной проходимости спинномозгового канала¹³³Xeпроникает в голову, при блоке – останавливается у нижней границы препятствия.