3. План обследования при коматозном состоянии.

Кома – патологическое угнетение ЦНС, глубокая потеря сознания, угнетение рефлексов на внешние раздражения, расстройства регуляции жизненно важных функций. Не разбудимы никакими даже самыми энергичными мероприятиями

Диагностика: Задача невролога исключить первичное поражение ЦНС у больного находящегося в коме ( травму головного мозга, инфекционно-токсический процесс,включая менингит, инсульт). НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИИРОВАТЬ МОЗГОВУЮ И НЕМОЗГОВУЮ КОМЫ!

• сбор анамнеза у родственников и сопровожд лиц

• обследование для выявления травм, алкоголя, цвета кожи, запаха, восстановление дыхания и серд деят, опр неврологический статус.

• Определение парезов у пациента в коме (симптом паруса, Боголепова (паретическая стопа на стороне пареза), проба кукольных глаз – глова поворачивается, глаза отсаются на месте)

• определание уровня сознания: 1) оценка поведения – простое, элементарное, сниж двигат активности, 2) р-ия на внешн стимул – 1ур-нь- ответ по типу реактивности, рефлекторный ответ, 2 ур-нь – ответ по типу восприятия( если мигает при приближении предмета к глазам, отвечает на вопрос, 3 ур-нь – ориентировочной р-ии.

• сумма баллов по шкале комы Глазго: 1) спонтан открывание глаз -4б, на речь -3б, на боль(зажим фаланг, надавливание на угол глаза, зажим соска, эл ток) – 2б, не открыв – 1б; 2) двигат ответ непарализов стороны: выполнение команд -6б, отсутствие ответа на люб раздраж- 1б.3) словесный ответ –от 1(нет ответа) до 5 б. В итоге ∑ от 15 б (сохранное созн) до 3 б –мах глубокая кома.

• оценка р-ии на стимул:

• движения:1- адекватныесохранены проводники от КБП ч/з внутр капсулу, ствол, спин мозг.2 – ассиметричныепораж кортико-спинального пути.

• р-ия зрачков на свет:сохр при метабол комах, односторонняя р-иязащемление ножки мозга

• движения глазных яблок: диссоциированныедисф-ия ствола, паралич отведенияувелич ВЧД, отведение в сторонуглаза смотрят на очаг, нистагмпораж ствола/ мозжечка.

• оценка вегетативных ф-ий. патологическое дыхание Чейна-Стокса(череда гиперпноэ и апноэ)метабол нарушения/ дисфункция КБП +пораж ствола.

• клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи,

Дополнительная информация.

Стадии комы: 1- легкая. Нарушение корково-подкорковых функций. Реакция лишь на сильные болевые раздражения в виде хаотического двигательного беспокойства, не локализуя боль. Тазовые функции нарушены. Рефлексы сохранены. М.б. симптом Бабинского, декортикационная ригидность ( руки согнуты, ноги – разогнуты).ЭЭГ - диффузные нарушения. Альфа-ритм не регулярный , появляется низко амплитудная медленная активность. Отсутствует лобно-затылочный зональный градиент.

2 - выраженная.Более резкое угнетение корковых и подкорковых функций с растормаживанием стволовых и спинальных автоматизмов (рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского, снижение корнеальных и зрачковых рефлексов, миоз или легкое расширение зрачков, изменение мышечного тонуса). Реакция на боль и другие внешние раздражения отсутствует. М.б. Нарушения дыхания.ЭЭГ– отсутствует альфа-ритм, доминирует медленная активность. Билатеральные вспышки медленных волн ( пароксизмальная активность), с преобладанием их в передних отведениях

3 стадия –глубокая.Нарушение функции среднего мозга и моста. Двусторонний фиксированный мидриаз, атония, арефлексия, патологическое дыхание Чейна-Стокса(череда гиперпноэ и апноэ), падение сердечной деятельности.

4Стадия – запредельная.Нарушение функции продолговатого мозга. Искусственное поддержание дыхания и сердечной деятельности. Далее наступает смерть мозга.

Оглушение– угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне изменения порога восприятия внешних раздражителей и снижения психической активности.

При оглушении отмечается: - снижение концентрации внимания, - ответы на вопросы после паузы или дополнительной стимуляции, - замедленное выполнение команд, - быстрая истощаемость, - мимика бедная, - неточная ориентировка во времени

Гиперсомния– нарастание угнетения сознания в виде постоянной сонливости. Иногда с эпизодами двигательного возбуждения. Ответы на вопросы односложные, после настойчивых обращений. Выполняются только элементарные задания.Возможны персеверации. Дезориентировка во времени, может быть и в месте

Сопор– глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители ( болевые, звуковые и др.). Сонливы, могут совершать автоматические стереотипные движения. Локализуют источник боли.

Очаговые симптомы: 1. Односторонний симптом «паруса»;2. Стопа Боголепова;3. Анизокория – кардинальный признак височно-тенториального вклинения;4. Парез взора ( стволовой, полушарный);5. Одностороннее снижение корнеального рефлекса;6. Стойкие глазодвигательные расстройства ( косоглазие по вертикали, горизонтали);7. Односторонние менингеальные симптомы ( скуловой Бехтерева, Мондонези, Кернига);8. Одностороннее повышение или понижение мышечного тонуса;9. Сухожильная анизорефлексия; 10. Одностороннее снижение подошвенного рефлекса;11. Односторонние патологические симптомы;12. Отсутствие или изменение окулоцефалического рефлекса