нервы / 11

Билет №11

1. Вертикально - организованная иерархия конвергенций.

Термин ввела Ерохина.

Работа мозга организованна вертикально, нижележащие структуры подчиняются вышележащим.

Наиболее простыми и древними являются спинальные рефлексы, которые обеспечивают безусловно-рефлекторные двигательные реакции. (1 уровень – спинальный). Второй подстанцией двигательных реакций являются подкорковые образования головного мозга (2 уровень - подкорка) – зрительный бугор и стриопаллидарная система. Они обеспечивают рефлекторные реакции в ответ на любые раздражения внешней и внутренней среды. По мере развития коры головного мозга (3 уровень - кора) и формирования пирамидной системы, которая берёт на себя регулирующее влияние над подкорковыми образованиями, формируются сложные двигательные акты, целенаправленные реакции, обеспечение адекватного поведения. Только при гибели коры или её диффузном повреждении при гипоксических или токсических воздействиях вновь проявляются старые подкорковые механизмы виде рефлексов орального автоматизма и псевдобульбарного синдрома.

Конвергенция импульсов: импульсы от массы рецепторов собираются вместе→идут вверх. Автоматические движения замыкаются на кодкорке, кора не участвует («берегут коры»). За произвольные движения отвечает кора.

Если отключается верхнее звено, то сохраняются рефлексы на нижележащих уровнях и они будут подчинять себе еще более нижележащие. Экстрапирамидная, подкорковая у земноводных главенствующая, до 1 г у ребенка до конца не произошла миелинизация. Затем формируетя корковый отдел, постепенная миелинизация, произвольные движдения.

2. Коматозные состояния (+ см билет 6.3)!!!!!.

Очаговые симптомы: 1. Односторонний симптом «паруса»; 2. Стопа Боголепова; 3. Анизокория – кардинальный признак височно-тенториального вклинения; 4. Парез взора (стволовой, полушарный); 5. Одностороннее снижение корнеального рефлекса; 6. Стойкие глазодвигательные расстройства (косоглазие по вертикали, горизонтали); 7. Односторонние менингеальные симптомы (скуловой Бехтерева, Мондонези, Кернига); 8. Одностороннее повышение или понижение мышечного тонуса; 9. Сухожильная анизорефлексия; 10. Одностороннее снижение подошвенного рефлекса; 11. Односторонние патологические симптомы; 12. Отсутствие или изменение окулоцефалического рефлекса

Оглушение – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне изменения порога восприятия внешних раздражителей и снижения психической активности.

При оглушении отмечается: - снижение концентрации внимания, - ответы на вопросы после паузы или дополнительной стимуляции, - замедленное выполнение команд, - быстрая истощаемость, - мимика бедная, - неточная ориентировка во времени

Гиперсомния – нарастание угнетения сознания в виде постоянной сонливости. Иногда с эпизодами двигательного возбуждения. Ответы на вопросы односложные, после настойчивых обращений. Выполняются только элементарные задания.

Возможны персеверации. Дезориентировка во времени, может быть и в месте

Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Сонливы, могут совершать автоматические стереотипные движения. Локализуют источник боли.

Кома – патологическое угнетение ЦНС, глубокая потеря сознания, угнетение рефлексов на внешние раздражения, расстройства регуляции жизненно важных функций. Не разбудимы никакими даже самыми энергичными мероприятиями

Стадии комы: 1- легкая. Нарушение корково-подкорковых функций. Реакция лишь на сильные болевые раздражения в виде хаотического двигательного беспокойства, не локализуя боль. Тазовые функции нарушены. Рефлексы сохранены. М.б. симптом Бабинского, декортикационная ригидность (руки согнуты, ноги – разогнуты). ЭЭГ - диффузные нарушения. Альфа-ритм нерегулярный, появляется низкоамплитудная медленная активность. Отсутствует лобно-затылочный зональный градиент.

2 - выраженная. Более резкое угнетение корковых и подкорковых функций с растормаживанием стволовых и спинальных автоматизмов (рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского, снижение корнеальных и зрачковых рефлексов, миоз или легкое расширение зрачков, изменение мышечного тонуса). Реакция на боль и другие внешние раздражения отсутствует. М.б. Нарушения дыхания. ЭЭГ – отсутствует альфа-ритм, доминирует медленная активность. Билатеральные вспышки медленных волн (пароксизмальная активность), с преобладанием их в передних отведениях

3 стадия – глубокая. Нарушение функции среднего мозга и моста. Двусторонний фиксированный мидриаз, атония, арефлексия, патологическое дыхание Чейна-Стокса, падение сердечной деятельности.

4 cтадия – запредельная. Нарушение функции продолговатого мозга. Искусственное поддержание дыхания и сердечной деятельности.

Далее наступает смерть мозга.

• Кома травматического генеза (шок, кровопотеря);

• Гипоксического генеза (нарушение газообмена, системная геморрагия, инфаркт миокарда, коллапс);

• Метаболического генеза ( ауто и экзоинтоксикация, токсико-инфекция, эндокринные нарушения, водно-электролитные расстройства);

• Обусловленная поражением ЦНС, в том числе и сосудистыми заболеваниями головного мозга (наблюдается у 20% больных с ОНМК, к.п., не в дебюте заболевания, а отсрочено, вследствие нарастающего отека головного мозга.

Патогенетические факторы комы:

• Нарушение клеточного дыхания и энергетического обмена в головном мозге. Гипоксия и нарушения микроциркуляции приводят к изменению окислительного фосфорилирования, снижению содержания и использования АТФ, нарастает количество АДФ, МК, аммиака.

• Нарушение баланса электролитов ( Na, K,Mg, Ca), КОС, в результате нарушения работы клеточных насосов и осмотических соотношений.

• Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС, вследствие гормональных нарушений и обмена АК.

• Изменение физических свойств и структуры головного мозга. Отек и набухание мозга и оболочек. Повышение ВЧД способствует усилению гипоксии и снижению физиологической активности нервных клеток.

3. Дополнительные методы исследования состояния вегетативной иннервации и вегетативного обеспечения.

Методы исследования:

• Определение вегетативного тонуса – относительно стабильные вегетативные показатели в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования

• Вегетативная реактивность – вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения

• Вегетативное обеспечение деятельности – изменение вегетативных показателей во время физической, умственной, эмоциональной деятельности

Симпатикотония

• Частый пульс

• Наклонность к повышению АД

• Блеск глаз и расширение зрачков

• Похудание

• Запоры

• Тахипноэ

• Зябкость

• Тревожность

• Повышенная работоспособность в утренние часы, инициативность при пониженной сосредоточенности

Парасимпатикотония

• Замедление пульса

• Снижение АД

• Узкие зрачки

• Склонность к ожирению

• Наклонность к диареи

• Наклонность к обморокам

• Гипергидроз

• Апатия, нерешительность

• Работоспособность лучше в вечерние часы

Методика исследования:

1. Проба Боголепова: поднять одну руку вверх, другую – вниз, простоять так 1 мин., затем руки выпрямить. Оценивают цветовую разницу. В течение нескольких секунд цвет должен стать одинаковым. Может быть разница в температуре рук и гипергидроз.

2. Холодовая проба: исследуют сосудистую реакцию на холод. Пациента кладут на кушетку, измеряют пульс, давление. Затем опускают руку на 1 мин. в холодную воду (темп. +4). Снова регистрируют пульс и давление. За 2-3 мин. все показатели должны вернуться к исходному уровню. Если давление поднялось > чем на 20 мм. рт. ст., значит преобладает неадекватный симпатический тонус. Если снизилось > чем на 20 мм. рт. ст., значит преобладает неадекватный парасимпатический тонус.

3. Тепловая проба (аналогично)

4. Ортоклиностатическая проба: пациенту в положении лёжа измеряют пульс и давление, затем пациент резко встаёт, ему снова регистрируют пульс и давление. Давление не должно увеличиваться > чем на 20 мм. рт. ст., а пульс на 10 уд./мин. Затем пациент снова ложится, в пределах 3 мин. показатели должны вернуться к исходному уровню. Сильное снижение давления, урежение пульса – преобладает парасимпатический тонус. Наоборот – симпатический.

5. Фармакологические – введение адреналина, инсулина, мезатона, атропина и др.

6. Проба на дермографизм: штриховое раздражение кожи острым предметом. Преобладает парасимпатика – разлитая красная полоса. Симпатика – белая полоса.

7. Моделирование умственной деятельности

8. Моделирование эмоциональных реакций

9. Дозированные физические нагрузки

10. Воздействия на рефлексогенные зоны

• Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера: обследующий надавливает 2 или 3 пальцем через прикрытые веки на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме ЧСС↓ на 8-10 уд/мин. При ваготонии замедление составляет > 10 уд/мин. При симпатикотонии ЧСС не изменяется или учащается.

• Солярный рефлекс: обследующий интенсивно надавливает на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. В норме АД↓ на 5-10 мм. рт. ст. и ЧСС↓ на 4-12 уд/мин. При вегето-сосудистой дистонии эти цифры выше.

Рефлекс Ортнера: при наклоне головы назад в положении стоя отмечается ЧСС ↓ на 4-8 уд/мин.; при ваготонии урежение более выражено.

4. План обследования больного с субарахноидальным кровотечением.

• Общий осмотр, анамнез

• Неврологический осмотр

• Лабораторное обследование (кровь, моча, б/х)

• Люмбальная пункция

• КТ

• Консультация нейрохирурга

• Церебральная ангиография для исключения рефлекторного спазма сосудов!

• 3D КТ

• Транскраниальная доплерография