4. Программа обследования больного с головокружением.

Головокружение представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих предметов вокруг него, и может быть симптомом большого числа заболеваний, в том числе и угрожающих жизни больного. Это одна из частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачу. Головокружение характерно для поражения вестибулярной системы, регулирующей положение и движение тела человека в пространстве. Оно может свидетельствовать о нарушениях в периферических (во внутреннем ухе) или центральных (в головном мозге) отделах вестибулярной системы. Истинное - системное - головокружение нередко сопровождается вегетативными симптомами - тошнотой, рвотой, повышенной потливостью

Следует выяснить действительную природу симптомов, чтобы отличить “неустойчивость” или “ощущение заваливания на один бок” от “головокружения” или “одурманенного состояния”.

Ощущение кружения— такое как после детской карусели — является типичным состоянием у пациентов спериферическими вестибулярнымипроблемами и может трактоваться как вращательное вертиго. Время появления первых и последних симптомов головокружения также очень важно. Важно знать когда впервые были замечены подобные симптомы, которые могли появиться за много месяцев или даже лет до обращения ко врачу.

Длительность приступовтакже имеет значение: вертиго, не проходящий в течение нескольких часов или дней, говорит о серьезной острой дисфункции лабиринта, которая либо постепенно исчезает, либо влечет за собой компенсаторные изменения ЦНС на уровне ствола мозга.

Таблица 1. Причины вертиго

Вертиго с глухотой Болезнь Меньера Лабиринтит (вирусный или бактериальный) Акустическая невринома (син. вестибулярная шваннома) Травма лабиринта Острое нарушение функции улитки и лабиринта Сифилис Вертиго без глухоты Вестибулярный неврит

Доброкачественное позиционное пароксизмальное вертиго (ДППВ) Острые нарушения вестибулярной функции Лекарственные препараты Вертиго с признаками внутричерепной патологии Демиелинизация Неоплазмы ЦНС Тромбоз задней внутренней мозжечковой артерии Вертебробазилярная ишемия

Факторы, сопутствующиесимптомам нарушения равновесия, также должны учитываться, в частности, движения головы могут быть причиной головокружения. ДППВ обычно связано с короткими приступами вращательного вертиго, вызванного определенными положениями головы.

Появляются ли признаки головокружения при вставании из лежачего или сидячего положения? Могут ли приступы появляться “ниоткуда”, например во время сидения у телевизора или чтения?

Следующие важные вопросы относятся к сопряженным симптомам. Наиболее часто встречающиеся случаи головокружения можно разделить на три группы (см. табл. 1):

Связь вертиго и глухоты крайне важна, особенно при диагностике болезни Меньера.

Диагноз “болезнь Меньера” часто не соответствует действительности. В типичном случае это заболевание проявляется в виде серии продолжительных приступов вертиго, длящихся от 1,5 до 2 часов и сопровождающихся ухудшением слуха и появлением шума в ушах. Иногда поврежденное ухо “закладывает”. Однако это состояние трудно диагностировать, если слух в норме или если шум в обоих ушах присутствует все время и не зависит от приступов.

При наличии вертиго, шума в ушах, глухоты и других нарушений слуха следует обратить внимание на прочие возможные отологические проблемы, такие как гноетечение, боль, парез лицевого нерва.

Большое значение для дифференциального диагноза имеет отохирургическое вмешательство в анамнезе, как и предшествующая ототоксическая антибактериальная терапия (одно время была популярна противотуберкулезная антибиотикотерапия с использованием стрептомицина).

Но обращать внимание только на систему лабиринта было бы ошибочным. В норме равновесие обеспечивается совокупностью сигналов от вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, включая стволовые структуры и кору головного мозга, мозжечок. Выходные сигналы поступают к глазным и скелетным мышцам, благодаря чему поддерживается нормальное положение глаз и адекватная устойчивая поза.

У многих пожилых пациентов с плохим зрением и нарушенной проприоцепцией (что может быть результатом замещающей хирургии или нарушения периферического кровообращения) наблюдаются нарушения поступления информации в систему, обеспечивающую равновесие, в связи с чем оказывается нарушена и обратная связь (ЦНС — скелетные мышцы). Это приводит к тому, что пациент зачастую не может делать достаточно резких движений, необходимых для поддержания позы. Эти факты должны обязательно учитываться при составлении истории болезни.

К этому моменту врач должен уже отличать истинное вращательное вертиго (характерная черта периферических нарушений лабиринта) от случаев потери равновесия, связанных с постуральной гипотензией, мигренью, кратковременными приступами ишемической болезни, демиелинизацией и лечением препаратами, способными вызвать головокружение.

Обследование. Полное отоневрологическое обследование, состоящее из нескольких этапов, при наличии определенных навыков может быть проведено быстро и эффективно. Тесты с применением камертонов и отоскопия позволяют оценить периферическую слуховую систему. Обязательно исследуется острота зрения и, что особенно важно, движения глаз.

Спонтанный нистагм исследуется при всех положениях глаз. Выясняется наличие диплопии.

Для выявления повышенного внутричерепного давления обязательно проводится исследование глазного дна.

Основное внимание при исследовании черепно-мозговых нервов уделяется тем нервам, которые проходят через мостомозжечковый угол — V и VII. Затем изучаются IX, X и XII пары. Функция мозжечка обычно проверяется с помощью пальценосовой пробы.

Важная часть обследования — выяснение объема движения шеи. Артрит шейных позвонков может быть причиной нарушения проприоцепции и способен препятствовать нормальному восприятию сигналов, направленных на движения по выравниванию позы.

Следует произвести аускультацию шеи на предмет наличия шумов.

Необходимо обследовать больного в позе Ромберга, для чего пациента надо попросить встать, вытянуть руки вперед, ноги вместе, глаза закрыты. При этом поддержание равновесия производится только с помощью проприоцептивного и вестибулярного компонентов. Если один из них поражен, то возникнут очевидные трудности в поддержании позы.

Проприоцептивное восприятие можно уменьшить, если попросить пациента маршировать на месте, как солдата, с закрытыми глазами (шагающий тест Унтербергера).

Затем проводятся позиционные тесты. При этом могут быть: обнаружены черты классического ДППВ, которые помогают окончательно поставить диагноз; вращательный нистагм, связанный с внутренним ухом, который появляется после короткого латентного периода (10-20 сек) и становится менее выраженным и длительным при повторных позиционных тестах. Эти два процесса носят название адаптации и утомления. Могут присутствовать симптомы, нетипичные для данного заболевания, в этом случае следует предположить патологию центрального генеза. Пациент может также испытывать субъективное чувство головокружения без каких-либо объективных симптомов. Специальные тесты. В общей практике все специальные тесты сводятся к тональной аудиометрии. Асимметрия в нервно-чувствительных слуховых уровнях служит основанием для проведения дальнейшего исследования. При подозрении на эндогенные причины нарушения равновесия следует провести серию анализов крови, включающих полный клинический анализ, исследование функции щитовидной железы, тест толерантности к глюкозе и анализ сыворотки на сифилис. Вестибулярная терапия Малоподвижный образ жизни и слабая физическая активность из-за боязни вестибулярных расстройств задерживают естественный процесс центральной компенсации. В связи с этим очень важно убедить пациентов в необходимости “упражнять” их вестибулярную систему.

Основной упор в этой терапии должен быть сделан на идентификацию движений, связанных с вертиго, и разработку программ упражнений, тренирующих устойчивость.