4. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта.

Лечебные мероприятия при ОНМК следует начинать как можно раньше, желательно в промежутке «терапевтического окна» — в первые 3—6 ч с мо­мента развития заболевания. Существуют два основных направления лечения — дифференцирован­ное, зависящее от характера инсульта (геморрагический или ишемический) и недифференцированное (базисное), направленное на поддержание ви­тальных функций и коррекцию гомеостаза.

Недифференцированное лечение. Коррекция деятель­ности сердечно-сосудистой системы в первую очередь направлена на контроль артериального давления. Цифры его должны на 15—25 мм рт.ст. пре­вышать привычные для больного. Следует избегать резкого снижения арте­риального давления во избежание развития синдрома обкрадывания. Гипо­тензивная терапия включает в себя применение бета-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол), блокаторов кальциевых каналов (как краткосроч­ного действия — нифедипин, так и пролонгированных — амлодипин), диу­ретиков (фуросемид), при необходимости — ингибиторов АКФ (каптоприл, эналаприл). Контроль за функцией органов дыхания включает обеспечение прохо­димости дыхательных путей. Возмож­ны интубация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. При развитии отека легких требуется введение сердечных гликозидов (кор-гликон, строфантин), диуретиков. В случае тяжелого инсульта с первых суток следует начинать введение антибиотиков широкого спектра действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины) для профилактики пневмо­нии. С целью профилактики застойных явлений в легких необходимо в максимально ранние сроки начинать активную и пассивную (включая переворачивание с бока на бок) дыхательную гимнастику.

Для поддержания гомеостаза требуется введение адекватного количе­ства солевых растворов Рингера— Локка, изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, при этом необходимо контролировать диурез и экспираторные потери жидкос­ти. Борьба с отеком головного мозга включает применение кортикостеро­идов, в первую очередь дексазона или преднизолона.

Дифференцированное лечение. Основные направления дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообраще-ния _ восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови, защита нейронов от повреждающего дейст­вия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани. Одним из наиболее эффективных методов лечения является гемодилюция _ введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита. При невысоком артериальном давлении возмож­но применение полиглюкина или солевых изотонических растворов. Одно­временно внутривенно назначаются растворы эуфиллина, пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона). При отсутствии нарушений сердеч­ного ритма применяется винпоцетин (кавинтон). По мере стабилизации состояния больного внутривенное введение препаратов заменяется перо-ральным приемом. Наиболее эффективными являются ацетилсалициловая кислота. В случае нарастающего тромбоза мозговых артерий, при прогредиент-ном течении инсульта, кардиогенной эмболии показано применение анти­коагулянтов. При развитии ДВС-синдрома, в связи со снижением уровня антитром­бина IIIпоказано введение нативной или свежезамороженной плазмы крови. После прекращения введения гепарина назначаются антикоагулян­ты непрямого действия (фенилин, синкумар) с контролем показателей свертывающей системы крови.

Установленный характер тромботического инсульта позволяет исполь­зование в первые часы заболевания тромболитиков (урокиназа, стрептаза, стрептокиназа). В связи с тем что при внутривенном введении этих пре­паратов существует высокий риск геморрагических осложнений, наиболее эффективным способом является направленный тромболизис, при котором препарат под рентгенологическим контролем вводится непосредственно в зону тромбоза. Мощное фибринолитическое действие оказывает рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, введение которого также целе­сообразно только в первые часы заболевания. В комплексном лечении больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения показано применение препаратов, оказывающих антиаг-регантное и вазоактивное действие: блокаторов кальциевых каналов (нимотоп, флунаризин), вазобрала, танакана. Обосновано применение ангиопро-текторов: продектина (ангинин). Применение указанных препаратов целе­сообразно по миновании острой фазы заболевания, а также у больных с ТИА. С целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах назначается дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внут­римышечно.

Исключительно важным является применение препаратов, оказываю­щих нейротрофическое и нейропротективное действие на мозговую ткань. С этой целью используют ноотропил, глицин, аплегин, церебролизин. Применение указанных препаратов способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций. В ряде случаев, в част­ности при глобальной ишемии мозга, возможно использование барбитура­тов (тиопентал натрия) для снижения энергетических потребностей мозга в условиях ишемии. Широкое применение данного метода ограничивается выраженным кардиодепрессивным и гипотензивным действием препарата, угнетением дыхательного центра. Определенный эффект дают препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов: унитиол, вита­мин Е, аевит.

Профилактика ишемического инсульта включает в себя коррек­цию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при повышении вязкости крови назначают антиагреганты. Большое значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из эффективных методов профилактики ишеми­ческого инсульта является хирургическая реконструкция артерий, крово-снабжающих головной мозг, в первую очередь сонных, а также позвоноч­ных, подключичных и безымянных артерий. Показанием к проведению операции является выраженный стеноз артерии, проявляющийся преходя­щими нарушениями мозгового кровообращения. В отдельных случаях воз­никают показания для восстановления проходимости артерий и при бес­симптомно протекающих стенозах.

Дифференцированное консервативное лечение при геморрагическом инсульте. Основным направлением является уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба. С целью угнетения фибринолиза и ак­тивирования выработки тромбопластина применяется эпсилонаминокапроновая кислота. Хирургическое лечение при геморрагическом инсульте. Удаление типичных для геморрагического инсульта медиаль­ных гематом, локализующихся в подкорковых узлах, внутренней капсуле, таламусе, как правило, не приводит к улучшению состояния больных и существенно не изменяет прогноза.