нервы / 22

Билет №22

1. Синдром поражения третичных полей коры головного мозга.

Теменно-височно-затылочные отделы головного мозга ответственны за третичное(ассоциативное) поле.

• Невозможность воспринимать информацию как единое целое

• Аграфия

• Алексия (потеря способности читать)

• Акалькулия

• Семантическая афазия (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, брат отца или отец брата)

• Амнестическая афазия – пациент не помнит названия предметов, пациент «глаголит»

• Пространственно-конструктивная апраксия

• Пространственно-зрительная агнозия

Принято выделять в зоне того или иного анализатора проекционные, или первичные, и вторичные, поля, а также третичные поля, или ассоциативные зоны.

Эти межанализаторные структуры определяют сложные формы мозговой деятельности, включающие и профессиональные навыки (нижнетеменная область), и мышление, планирование и целенаправленность действий (лобная область), и письменную и устную речь (нижняя лобная подобласть, височная, височно-теменно-затылочная и нижнетеменная области).

Сложные условные рефлексы, лежащие в основе целостных актов поведения, требуют сохранности корковых структур и участия не только первичных зон корковых концов анализаторов, но и ассоциативных — третичных зон. Корковые структуры имеют прямое отношение и к механизмам памяти.

Семантическая афазия возникает при повреждении третичных полей (39, 40) левого полушария. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения. Например, он не может правильно выполнить инструкцию: «Нарисуйте круг под квадратом», «Нарисуйте треугольник над кругом», так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов. Больной не понимает также смысла сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Нарушение понимания сложных логико-грамматических структур демонстрируют, давая больному инструкцию: «Покажите ручку карандашом» или «Покажите карандаш ручкой».

Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов теменной и височной областей). Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает: «Это то, чем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов.

Аграфия – нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного полушария большого мозга.

Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Обычно сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно при поражении левой угловой извилины (поле 39).

Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого мозга (поле 39).

Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия.

Расстройство схемы тела(39,40).

Апраксия-неспособность выполнять последовательные комплексы движений.

2. Черепно-мозговая травма: принципы классификации, патогенетические механизмы.

Травмы разделяют на

-закрытые/открытые/переломы костей черепа; проникающие/непроникающие (повреждение твердой мозговой оболочки): очаговые/диффузные; легкие (сотрясение, ушиб легкий)/средняя (средний ушиб)/тяжелые (диффузное повреждение, сдавление, другие)

Закрытые разделяют на: сотрясение/ушиб/сдавление.

Механизмы травмирования:

-прямое воздействие(повреждение на стороне удара,и на противоположной стороне)

-ускорение,торможение

-быстрое перемещение головы в передне-заднем направлении(обрыв вен,впадающих в саггитальный синус).

-неравномерное распределение давления в различных структурах(перемещение мзга в замкнутой области формирует очаги повышенного и пониженного давления,что также травмирует структуры мозга)

-гидродинамический удар(колебание жидкости в желудочках травмирует прилежащие структуры)

Изолированные (чмт)/сочетанные (чмт+др.травма)/комбинированные(чмт+ожог)

Факторы патогенеза:

1. Первичные (аксональное повреждение мозга образование диффузных очагов, накручивание аксонов вокруг ствола – апаллический синдром); удар/противоудар- ожидаем 2 очага повреждения, ударная волна с перепадами давления, образование кавитационных полостей, пузырьки=>гидродинамический толчок=>удар о стенки сосудов)

2. Вторичные (связаны с вазоспазмом, ишемией) (ишемия, выделение БАВ; отек; увеличение ВЧД; вклинения, смещения; нарушение циркуляции ликвора (острая окклюзия тромбом))

3. Принципы лечения эпилептического статуса.

Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус.

Антиконвульсанты, дегидратация, антигистаминные, гормоны (не всегда), сосудистые, АО, позже ноотропы и метаболические препараты.

При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение не ранее чем через 10—15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1—5 % раствора вводят очень медленно внутривенно.

При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.

4. Программа обследования больного с болями в позвоночнике.

А. Анамнез1. Локализация боли.2. Иррадиация боли.3. Положение тела, в котором боль усиливается или ослабевает.4. Травма.5. Причины для симуляции или аггравации.6. Препараты, принимаемые для облегчения боли, и их дозы.7. Указания на злокачественные новообразования.

Б. Общее исследование1. Признаки инфекции.2. Признаки злокачественного новообразования.3. Пальцевое ректальное исследование (тонус сфинктеров заднего прохода).

В. Неврологическое исследование1. Эмоциональное состояние.2. Мышечная слабость, атрофии и фасцикуляции.3. Мышечное напряжение.4. Подвижность позвоночника, объем движений конечностей.5. Локальная болезненность в спине или ноге (по ходу седалищного нерва).6. Симптомы натяжения нервных стволов.7. Чувствительность, в том числе в области промежности.8. Рефлексы (сухожильные, брюшные, анальный и кремастерный).

Г. Дополнительные исследования1. Рентгенография позвоночника (в прямой, боковой и косой проекциях).2. Общий анализ крови.3. Биохимический анализ крови: уровни креатинина, кальция, фосфатов, глюкозы плазмы натощак, мочевой кислоты; активность щелочной и кислой фосфатазы (у мужчин).

Д. Дальнейшее обследование зависит от полученных данных и может включать сцинтиграфию костей, определение уровня глюкозы в плазме через 2 ч после приема пищи,МРТ,КТ, миелографию.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ – это основной метод, позволяющий оценить травматический или нетравматический характер поражения позвоночника. Чаще всего рентгеновские снимки выполняются в прямой, боковой и косой проекциях, по показаниям проводятся функциональные исследования, т.е. в положении сгибания и разгибания. В настоящее время существуют и другие точные современные методы обследования, которые позволяют достоверно дифференцировать остеохондроз позвоночника и его синдромы от других заболеваний со схожей симптоматикой.

ТОМОГРАФИЯ Эта методика позволяет лучше рассмотреть отдельные части анатомических структур с помощью рентгенологических срезов. Наиболее часто используют два метода – простую томографию и компьютерную томографию (КТ). Компьютерная томография – более щадящий и легко переносимый пациентами метод обследования. Более высокая разрешающая способность по сравнению с обычной томографией позволяет проводить оценку и околопозвоночных мягких тканей, хорошо выявляются и другие патологические процессы, поражающие позвоночный канал и вызывающие серьезные изменения костей, спинномозговой жидкости.

МИЕЛОГРАФИЯ – этот метод с применением контрастного вещества, которое вводится в спинномозговой канал, является ведущим методом для исследования мягкотканых структур спинномозгового канала, в т.ч. спинного мозга и нервных корешков. КОНТРАСТНАЯ

ДИСКОГРАФИЯ - метод исследования при котором в межпозвонковый диск вводят контрастное вещество, что позволяет диагностировать в нем патологические изменения .

ЯДЕРНО – МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС (ЯМР) или МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) Этот метод благодаря не рентгеновским лучам, а созданию сильного магнитного поля на сегодняшний день дает самое точное, многоплановое изображение структур позвоночника. Кроме того, он позволяет обследовать ткани вокруг спинномозгового канала и без контрастного вещества. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) – на сегодняшний день не является основным методом диагностики заболеваний позвоночника, т.к. большая плотность костной ткани, из которой состоит тело позвонка, НЕ ПОЗВОЛЯЕТ получить с помощью ультразвукового сканнера достаточно четкое и контрастное изображение структур позвоночника.