3. Принципы консервативной и хирургической терапии ишемических и геморрагических инсультов.

Лечебные мероприятия при ОНМК следует начинать как можно раньше, желательно в промежутке «терапевтического окна» – в первые 3—6 ч с момента развития заболевания.

Существуют два основных направления лечения – дифференцированное, зависящее от характера инсульта (геморрагический или ишемический) и недифференцированное (базисное), направленное на поддержание витальных функций и коррекцию гомеостаза.

Недифференцированное лечение.

Коррекция деятельности сердечно-сосудистой системы

• контролъ артериального давления. Цифры его должны на 15—25 мм рт. ст. превышать привычные для больного. Следует избегать резкого снижения АД во избежание развития синдрома обкрадывания.

• При наличии показаний проводят коррекцию нарушений коронарного кровообращения, остро возникших нарушений сердечного ритма и проводимости и сердечной недостаточности

Контроль за функцией органов дыхания

• обеспечение проходимости дыхательных путей.

• интубация и ИВЛ при необходимости

Поддержание гомеостаза

• солевые растворы (2000—3000 мл в сутки в 2—3 приема): Рингера —Локка, изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, при этом необходимо контролировать диурез и экспираторные потери жидкости.

• Электролиты

Борьба с отеком головного мозга

• Кортикостероиды (дексазон или преднизолон). Противопоказания: некупируемая артериальная гипертензия, геморрагические осложнения, тяжелые формы сахарного диабета.

• внутривенное капельное введение осмотических диуретиков (15 % раствор маннитола, реоглюман) или салуретиков (фуросемид).

Контроль за вегетативными функциямивключает регуляцию деятельности кишечника и мочеиспускания.

При гипертермии – применение антипиретиков

Контроль гликемии: >10 ммоль/л- вводится инсулин

<2.8 ммоль/л-инфузия глюкозы

Дифференцированное лечение.

Основные направления дифференцированной терапии ОНМК– восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови, зашита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани.

1. Реперфузия: Тромболитики(урокиназа, стрептаза, стрептокиназа).

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (в первые часы заболевания).

Показания: 18-80 лет

Не > 3 часов от начала заболевания

Продолжительность симптоматики не <30 мин

Противопоказания: Высокое АД

Предшествующие операции

Язвы желудка

Осложнения: геморрагическая трансформация

Наиболее эффективным способом является направленный тромболизис, при котором препарат под рентгенологическим контролем вводится непосредственно в зону тромбоза.

2. Антикоагулянты.Гепарин вводится внутривенно 15—25тыс. ЕД в сутки. На 3 сутки снижают дозу на 5 тыс. ЕД/сут.

Показания: Кардиоэмболический инсульт

Прогредиентное течение любого типа

Противопоказания: Наличие источников кровотечений

Стойкая некупируемая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.)

Тяжелые расстройства сознания

Начиная с 5 суток- варфарин (пожизненно)

3. Антиагреганты.

• реополиглюкин (реомакродекс) в/в

• растворы эуфиллина, пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона) в/в

• ацетилсалициловая кислота (1—2 мг/кг массы тела), тромбоасс

• пентоксифиллин, циннаризин, продектин (ангинин)

4. Нейропротекторы.

• ноотропил (до 10—12 г в сутки)

• глицин (1 г в сутки сублингвально)

• семакс (по 6—9 мг 2 раза в сутки интраназально)

• церебролизин (10,0—20,0 мл в сутки внутривенно).

Определенный эффект дают препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов: унитиол, витамин Е, аевит.

5. С целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах назначается дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно.

6. Борьба с осложнениями:

• Пролежни (использование специальных матрацев)

• Застойная пневмония (антибиотики, перкуторный массаж лёгких

• Аспирационная пневмония (установка назогастрального зонда для кормления)

• ТЭЛА (гепарин в МД, бинтование конечностей)

Профилактика ишемического инсультавключает в себя коррекцию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при повышении вязкости крови назначают антиагреганты. Большое значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из эффективных методов профилактики ишемического инсульта является хирургическая реконструкция артерий, кровоснабжающих головной мозг, в первую очередь сонных, а также позвоночных, подключичных и безымянных артерий. Показанием к проведению операции является выраженный стеноз артерии, проявляющийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Дифференцированное консервативное лечение при геморрагическом инсульте. Основным направлением является уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба.

• С целью угнетения фибринолиза и активирования выработки тромбопластина применяется эпсилон-аминокапроновая кислота.

• Ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол (контрикал, гордокс)

• Эффективным гемостатическим препаратом, обладающим низким риском тромбообразования, является дицинон (этамзилат натрия).

• Для профилактики вазоспазма, осложняющего течение субарахноидального кровоизлияния, больным назначается нимотоп.

Хирургическое лечение при геморрагическом инсульте.

Удаление типичных для геморрагического инсульта медиальных гематом, локализующихся в подкорковых узлах, внутренней капсуле, таламусе, как правило, не приводит к улучшению состояния больных и существенно не изменяет прогноза. В противоположность этому удаление гематом, локализующихся в белом веществе больших полушарий латерально по отношению к внутренней капсуле, как правило, приводит к существенному улучшению состояния больного и регрессу дислокационных симптомов, в связи с чем хирургическое вмешательство при этих гематомах следует считать абсолютно показанным.

Основным методом оперативного лечения с целью удаления внутримозговых гематом является краниотомия. При латеральном расположении гематомы с распространением ее на островок мозга наименее травматичным является подход к гематоме через латеральную (сильвиеву) борозду, при этом трепанация проводится в лобно-височной области. Гематомы, локализующиеся в области зрительного бугра, могут быть удалены через разрез в мозолистом теле. При атипичных кровоизлияниях хирургический доступ определяется расположением гематомы в мозге.

Для удаления глубинно расположенных гематом может быть использован метод стереотаксической аспирации. По результатам КТ-исследования определяются координаты гематомы. С помощью стереотаксического аппарата, фиксированного на голове больного, через фрезевое отверстие вводится специальная канюля, подключенная к аспиратору. В просвете канюли находится так называемый винт Архимеда, вращение которого приводит к разрушению и удалению гематомы. Преимущество указанного метода заключается в его минимальной травматичности.

Кровоизлияние в мозжечок может вызвать опасное для жизни сдавление ствола мозга, что делает хирургическое вмешательство в данной ситуации необходимым. Над местом расположения гематомы проводится резекционная трепанация задней черепной ямки. Последовательно вскрывается твердая мозговая оболочка и рассекается ткань мозжечка, скопившаяся кровь удаляется путем аспирации и промывания раны.