Приложение 1 Заполняется по результатам реабилитационной экспертизы

Наименование учреждения

Министерства труда и социального развития РФ,

выдавшего документ

Регистрационный № ___________________

Выдан первично [повторно]

{нужное подчеркнуть}

Реабилитационный паспорт ребенка с отклонениями в развитии

1. Фамилия, И.О.______________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год ________

3. Пол: _____________________________________________________

4. Фамилия, И.О. матери (отца, опекуна, руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок) _________________________________

____________________________________________________________

5. Адрес постоянного проживания ребенка:

Республика, край, область _____________________________________

Район_________________ Город (село) __________________________

Улица _________________дом ______________корп._______кв. _____

6. № направления на медико-социальную экспертизу по форме №080/у-97 Минздрава России__________________________________

7. Кем выдано направление и дата выдачи:

8.Выписка из медико-социального направления:___________________

8.1. Диагноз:

8.1.1. Основное заболевание, МКБ –10 ______________________

8.1.2. Осложнения, МКБ-10 _________________________________

____________________________________________________________ 8.1.3. Сопутствующие заболевания, МКБ-10___________________

8.1.4. Нарушения биомедицинского состояния ребенка на дату составления паспорта (с указанием кодов МНН)__________________

____________________________________________________________

8.1.4.1. Нарушения соматического здоровья (с указанием кодов МНН)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

8.1.4.2. Психологические нарушения (с указанием кодов МНН)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

9. Сведения о проводившемся до начала реализации программы индивидуальной реабилитации восстановительном лечении

____________________________________________________________

____________________________________________________________

10. Парциальные показатели медицинского блока (клинические и лабораторные данные, показатели функциональной диагностики), необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

11.Парциальные показатели психологического блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

12.Где воспитывается ребенок (детское учреждение общего типа, детское учреждение специализированного типа, дома) и где обучается ребенок (школа общего типа, специализированная школа, дома):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

13.Данные из педагогической характеристики ребенка: [наличие трудностей в воспитании (обучении) или оценка готовности к обучению по эпикризу на ребенка, поступающего в школу]:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14. Парциальные показатели педагогического блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

14.1. Уровень готовности к продолжению образования ___________

14.2. Развитие речи ________________________________________

14.3. Характеристика участия родителей в педагогической реабилитации ребенка ________________________________________

15. Парциальные показатели социального блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Дата составления реабилитационного паспорта ________________

Подпись председателя комиссии ___________________________