Раздел 4 (дополнительный)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К
Восстановительному лечению туберкулеза у детей
4.1. Общие положения
Целью лечения больных детей с обратимыми формами туберкулеза является клиническое излечение, при далеко зашедших запущенных процессах – их стабилизация и прекращение бактериовыделения.
Лечение должно быть начато как можно раньше, оно должно быть индивидуализированным, длительным (в среднем до 12 мес.), преемственным (этапность), комплексным (химиотерапия, гигиено-диетический режим и др.).
Туберкулез – хроническое заболевание, в связи с чем его активность существенным образом отражается на функциональной способности пораженного органа и организма ребенка в целом. Поэтому активное эффективное специфическое лечение туберкулезного процесса должно рассматриваться в качестве первоочередной задачи в отношении предупреждения формирования инвалидизирующих изменений и считаться инициальным этапом комплексной реабилитации больных детей и подростков. Оно проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах и стационарах фтизиатрами-педиатрами.
В зависимости от формы поражения, активности процесса, вовлеченности органов, бактериовыделения лечение имеет различную продолжительность, устанавливаемую врачом (в среднем 12 месяцев). Эффективность его во многом зависит от сроков начала туберкулостатической терапии, поздняя диагностика и начало лечения являются факторами риска генерализации процесса, его осложнений и прогрессирования функциональных нарушений.
На врача-фтизиопедиатра детского отделения противотуберкулезного диспансера, работающего по участковому принципу возложены обязанности по раннему выявлению туберкулеза у ранее инфицированных детей и подростков, диагностике туберкулеза, диспансерному наблюдению за больными и излеченными от туберкулеза, инфицированными и имеющими контакт с больными активными формами туберкулеза, организации длительного этапного лечения больных туберкулезом детей и подростков до полного их выздоровления.
В детском отделении противотуберкулезного диспансера, туберкулезном кабинете организуются все профилактические мероприятия, лечение больных, последующее наблюдение за ними на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера. В сельских районах работу по профилактике туберкулеза выполняет врачебная амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт.
Чрезвычайно-важным является раздел диспансеризации – текущего контроля и наблюдения, коррекции долговременных лечебных и реабилитационных программ детьми и подростками, взятыми на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера.
В соответствии с указаниями по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений контроль за детьми и подростками проводится:
при сохранении активного легочного и внелегочного туберкулеза в I, II, IVа и Vб группах;
после клинического излечения туберкулеза в IIIа, IIIб и Vв группах;
при проживании в условиях контакта с больными активными формами туберкулеза в IVа и IVб группах;
в раннем периоде туберкулезной интоксикации VI а и VI б группах;
при необходимости уточнить характер поражений, в том числе костно-суставной, мочеполовой систем, изменений в легких в «0» (нулевой) группе, где наблюдение длится до 6 месяцев с последующим переводом в соответствующие группы учёта. Для каждой группы диспансерного наблюдения определены сроки, обязательные мероприятия, необходимые для оздоровления и лечения.
Вторым важным этапом ведения детей, больных туберкулезом, является специализированное санаторное лечение, продолжающее туберкулостатическую терапию в качестве базиса и широко включающего в медицинскую реабилитацию физиотерапевтические и природные факторы. Опыт работы санаториев в различных районах страны показывает, что при правильной организации лечение больных туберкулезом в местных санаториях эффективно во всех климатических зонах.
Климатическим считается лечение, под которым принято понимать пребывание больного с терапевтической целью в местности с климатом, отличным от такового в месте его постоянного проживания. Климатометеорологические факторы оказывают щадящий, раздражающий или тренирующий эффекты. Так климат гор и степей преимущественно раздражающий, теплый морской климат преимущественно щадящий. Полный эффект климатотерапия оказывает при переселении больного туберкулезом на длительный срок в местность с благоприятными климатическими условиями.
Горный климат курортов Абастумани (Грузия), Теберды, Яремчи (Украина) благотворно воздействует на все органы и системы больных туберкулезом: углубляется дыхание, укрепляется дыхательная мускулатура, активизируются кровообращение, газообмен, повышается основной обмен, нормализуется аппетит. Лечение в описанных условиях показано детям с умеренно распространенным туберкулезным процессом, в состоянии компенсации или нерезко выраженной субкомпенсации при отсутствии значительных функциональных нарушений.
Степные климатические курорты Башкортостана, Оренбургской и Челябинской областей показаны больным туберкулезом без наклонности к прогрессированию и сопутствующим гастритом со снижением массы тела. Климат степей тренирующий, повышающий обмен. Дополнением к климатотерапии служит кумыс, нормализующий метаболизм, аппетит, функции желудочно-кишечного тракта.
Санатории с приморско-степным климатом на берегах Черного и Азовского морей, побережья Балтики показаны для лечения детей, страдающих туберкулезом костей, суставов в сочетании с анемией, рахитом, общей астенией. Дети и подростки с костно-суставным туберкулезом могут проходить лечение и реабилитацию в санаториях Земландского полуострова (Пионерск, Отрадное). В Крыму санатории Симеиза, Алупки, на черноморском побережье Кавказа в районе Геленджика показаны для реабилитации детей с легочным и костно-суставным туберкулезным процессом.
У детей раннего возраста наилучшие результаты получаются в климатических санаториях, расположенных вблизи мест постоянного проживания ребенка. Восстановительный режим санатория кроме специфической химиотерапии или хирургического лечения включает воздушные ванны, гелиотерапию, занятия лечебной физкультурой, трудотерапию, рациональное питание, физиотерапевтические процедуры.
В комплексном восстановительном лечении туберкулеза у детей и подростков с успехом применяются физиотерапевтические методы воздействия, такие как электрофорез лекарственных препаратов, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, ультразвуковые ингаляции, аэроионотерапия, гипокситерапия, массаж грудной клетки, УФО-терапия.
Для сокращения сроков туберкулостатической терапии, повышения эффективности лечения, уменьшения остаточных явлений заболевания целесообразно использовать у детей и подростков глюкокортикоиды (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, гидрокортизон), этимизол. Показания для их применения включают экссудативные плевриты, туберкулезный менингит, инфильтративный туберкулез бронха, инфильтраты типа лобита. Глюкокортикоидная терапия предупреждает развитие фиброза в легких, бронхоэктазов. Ингибиторы протеаз (продектин, контрикал, индометацин и др.) повышают активность кининовой системы и активизируют процессы репарации. При выраженной астении, анорексии, задержке роста и отсутствии прибавки массы тела, деструктивных процессах в легких в программы фармакологической реабилитации детей включаются анаболические нестероиды (метилурацил, рибоксин, калия оротат) и анаболические стероиды (ретаболил, неробол и др.).
Повышению иммунологической реактивности организма при туберкулезном процессе у детей способствуют левамизол, диуцифон, Т-активин, тималин, биогенные стимуляторы (алоэ, пирогенал и др.), взвесь плаценты, туберкулинотерапия. Используются антигипоксические (оксибутират натрия) и антиоксидантные препараты (-токоферол, натрия тиосульфат и др.), по показаниям в программу включают гепарин, лидазу.
Для повышения резистентности организма ребенка существенную роль играет рациональное питание, без которого невозможны процессы регенерации, восстановления пораженных тканей и органов. Рациональное лечебное питание должно обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами, соответствовать по своим свойствам состоянию и возможностям поврежденных ферментных систем, способствовать их восстановлению, компенсировать усиленно расходуемые организмом питательные вещества, инактивировать токсины, аллергены, предупреждать, устранять и ослаблять побочные действия туберкулостатических препаратов. Энергетическая ценность суточного рациона питания для больных туберкулезом детей должна быть повышена на 15-30% по сравнению с калорийностью питания здоровых детей того же возраста и пола. Оптимален для детей старше 1 года четырехразовый прием пищи с добавлением кисломолочных продуктов, фруктовых соков, свежих фруктов, с перерывами между отдельными приемами пищи в 3-4 часа. Желательно распределить энергетическую ценность суточного рациона следующим образом: завтрак – 25%, второй завтрак – 5%, обед – 40%, полдник – 10%, ужин – 20%.
Питание ребенка должно быть разнообразным. Необходимо включать в него достаточное количество белка с долей животного белка не менее 60%, увеличить содержание растительных жиров до 70% и ограничить углеводы, так как последние обладают сенсибилизирующей способностью. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в пище ребенка должно быть – 1:1:4. Включение в диету овощей и фруктов обеспечивает организм больного ребенка клетчаткой и пектиновыми веществами, выполняющими в желудочно-кишечном тракте роль естественных антидотов. Пища больных детей должна содержать около 30 наименований минеральных веществ, выполняющих пластическую и каталитическую функции (кальций, фосфор и др.).
Туберкулостатические препараты нарушают функцию и структуру ферментов, что ведет к развитию токсико-аллергических реакций – гипоферментемии. Гипоферментемия подавляется витаминотерапией. Особенно важны витамины группы В (В1 и В6), РР, А, Д, Е, К, а также пантотеновой, фолиевой и липоевой кислот. Большое значение в обеспечении процессов тканевого дыхания имеет аскорбиновая кислота. Витаминотерапия проводится в течение 25 дней, после перерыва в 5-6 дней курсы повторяют в течение всего периода химиотерапии. Применяют мультивитаминные комплексы для детей (модифицированный «Ундевит», «Юникап», «Алфа-Вит» и др.) При парентеральном введении витамины вводят раздельно.
Дети, больные костно-суставным туберкулезом, длительно находятся в специализированных туберкулезных санаториях, где возможно проведение хирургического и послеоперационного восстановительного лечения. В этих условиях важное значение приобретает лечебная физкультура, специальные режимы двигательной активности, трудотерапия. При ограниченных очаговых поражениях проводится некрэктомия – удаление очага поражения в пределах здоровой кости с обязательным костно-пластическим замещением послеоперационного дефекта.
При распространенных поражениях сустава или позвоночника, осложненных абсцессами или свищами, а также параличами выполняют радикально-восстановительные операции. Удаляются костные очаги, ликвидируется мягкотканный компонент (абсцессотомия) и с помощью костных и костно-хрящевых трансплантантов восстанавливается нарушенная форма или функция сустава и позвоночника. При грубых и стойких деформациях скелета, а также последствиях туберкулезных артритов или спондилита выполняются радикальные реконструктивные костно-пластические операции, направленные не только на ликвидацию туберкулезных очагов, но и на преобразование деформированного отдела скелета для восстановления его функции. К ним относят при поражении суставов – костную пластику и транспозицию суставных концов в сочетании с различными остеотомиями с использованием металлических конструкций и аппаратов, при поражении позвоночника – реконструкцию позвоночного столба и позвоночного канала с одномоментной коррекцией горба и массивной костно-пластической стабилизацией передней колонны позвоночника при внеочаговой фиксации дистрактором Харрингтона.
Оперативное лечение детей и подростков проводится в комплексе со специфической антибактериальной терапией. Она начинается в период предоперационной подготовки за 3-4 недели до операции и продолжается после операции. Общая продолжительность туберкулостатической терапии длится не менее 10-12 месяцев, при неактивном процессе – 4-6 месяцев.
В лечении детей и подростков широко используются ортопедические фиксационные аппараты, приспособления, шины, повязки, задние кроватки, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура.
Оперативное лечение проводится в условиях медицинского стационара. Далее оперированный ребенок переводится для продолжения лечения в санаторий. Санаторный период реабилитации предназначен для того, чтобы восстановить функцию сустава или позвоночника, подготовить ребенка к жизни в семье.
По завершении санаторного этапа реабилитации осуществляется диспансерное наблюдение за детьми и подростками, оперированными по поводу костно-туберкулезных поражений, в течение 5 лет. При отсутствии обострения процесса через 2 года детей переводят в неактивную группу диспансерного учета, а снимают с учета через 5 лет и позже в зависимости от возраста ребенка, от степени восстановления функции сустава или позвоночника, характера осложнений и сопутствующих деформаций (спинномозговые нарушения, укорочения конечности ). В периоде диспансерного наблюдения обязательно проводится сезонная химиотерапия одним-двумя препаратами 2 раза в год.
Современное хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза у детей и подростков обеспечивает излечение 97-98% детей, без последствий для последующего физического развития ребенка, снижает тяжесть сопутствующих анатомо-функциональных нарушений и деформаций. Особенно эффективно хирургическое лечение детей младшего возраста.
Лечение детей с нефротуберкулезом многоэтапное, длительное. Оно проводится в следующей последовательности: специализированный стационар – туберкулезный санаторий – противотуберкулезный диспансер.
Основной курс лечения проводится туберкулостатическими препаратами по схеме: стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол в возрастных дозах. Препараты назначаются на 2-5 месяцев, затем исключают из схемы стрептомицин, рифампицин и продолжают лечение двумя препаратами. Продолжительность основного курса зависит от формы заболевания. Проводится обязательно в специализированном стационаре или в урологическом отделении специализированного санатория. При туберкулезе паренхимы почек курс продолжается 8-10 месяцев, при туберкулезном папиллите – 10-12 месяцев, при кавернозном туберкулезе почек – 18-24 месяца, включая пред- и послеоперационное лечение. Основные показания к оперативному лечению: отсутствие функции почек (пилонефроз, поликавернозный туберкулез почек), выключение одного из сегментов почки, стриктуры мочеточника с нарушением уродинамики и ретенционными изменениями микроцистис. При отсутствии функции почек применяется нефрэктомия, при ограниченных полостях – кавернотомия, кавернэктомия, резекция сегмента почки, при стриктурах мочеточника – пластические операции на нем, при микроцистисе-резекция мочевого пузыря. По окончании лечения и затихании процесса больной направляется в специализированный санаторий на 6-12 месяцев. В течение 2-3 лет ребенок состоит на учете в противотуберкулезном диспансере, ежегодно обследуется в специализированном стационаре, получает противорецидивное, сезонное антибактериальное лечение 2 раза в год по 2-3 месяца двумя препаратами (изониазид, ПАСК, фтивазид или этионамид и пр.) При отсутствии активности процесса больному периодически назначается санаторное лечение.
При ранних формах нефротуберкулеза у 100% детей возможно излечение Исход лечения деструктивных форм не столь оптимистичен и зависит от состояния функций почек.
При туберкулезе кожи туберкулостатическая терапия сочетается с наружным применением примочек таннина, дерматоловой, йодоформной мази, резорциновой пасты, производится диатермокоагуляция или криодеструкция. Немаловажное значение имеет бессолевая диета, витамины (А, С, Е, В2, В6, В5, рутин), гемотерапия, УФО, во время ремиссии – санаторно-курортное лечение на курортах Башкирии, Средней Азии. Противорецидивное лечение при туберкулезе кожи проводится 2 раза в год, по 2 месяца в стационаре. Это дает возможность излечить больных туберкулезной волчанкой за 5 лет, скрофулодермой – за 3 года, с диссеминированными формами – за 4 года.
Основным методом лечения гематогенного туберкулеза глаз у детей и подростков является непрерывная специфическая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 6-12 месяцев. В последующие 2-3 года проводятся профилактические курсы антибактериального лечения. Этапы лечения: стационар – санаторий – противотуберкулезный диспансер.
Специфическая терапия должна быть не только общей, но и местной (салюзид, тубазид, ПАСК) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза, электрофонофореза. Широко используются ферменты (террилитин, коллализин, трипсин), по показаниям местно применяются кортикостероиды. При тяжелых формах туберкулезных хориоретинитов и их осложнениях (отслойки, разрывы сетчатки) проводится аргоновая лазерокоагуляция. Последствия туберкулезных гематогенных увеитов ликвидируются методами микрохирургии (лазерная иридэктомия, др. антиглаукоматозные операции, экстракция осложненной катаракты, витрэктомия и др.).