Функции кисти

Развитие функции рук тесно связано с формированием общей моторики. На всех этапах жизни ребенка движения рук играют важную роль в становлении реакций выпрямления и равновесия. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, ротации туловища со спины на живот и наоборот, в способности садиться, вставать, т.е. в изменении позы. Особенно большое значение имеют руки для формирования реакции равновесия, предохраняя ребенка от падения в любых положениях (так называемые защитные реакции). Манипулятивная функция кисти является высшей формой предметной деятельности, которая в наибольшей степени развита у человека. Способность к захвату предметов и действию с ними оказывает влияние на правильное восприятие окружающего мира и развитие высшей нервной деятельности. Движения рук тесно связаны с речью и являются одним из факторов ее формирования. Ранняя стадия общения - язык жестов - свойственен доречевому развитию как в фило-, так и в онтогенезе. Жестовая речь, а также манипулятивная деятельность с предметами способствуют развитию высших форм интеграции, например таких, как обобщающая функция слова. Таким образом, тренировка функции кисти улучшает не только двигательные возможности ребенка, но и развитие психических и речевых навыков. В свою очередь, формирование движений в кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием зрительного восприятия, различных видов чувствительности, гнозиса, праксиса, пространственной ориентации, координации движений и др.

Развивая функцию кисти, особое внимание следует уделить тренировке схватывания и опускания предмета, движений пронации-супинации, отведения-приведения предплечья и кисти, стимуляции изолированных движений пальцев.

Прежде чем приступить к упражнениям, направленным на совершенствование движений кисти, необходимо проследить за тем, чтобы голова, туловище и конечности находились в правильном физиологическом положении. Упражнения включают в себя выведение рук вперед, соединение их вместе, раскрытие кисти и манипуляцию с предметами. В свою очередь, коррекция двигательных образцов рук улучшает позу ребенка в целом.

Функции выдвижения руки к предмету и схватывания следует стимулировать параллельно воспитанию основных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Все движения тренируются сначала пассивно, а затем активно во время бодрствования ребенка - при одевании, приеме пищи, купании, игре; у более старших детей - по словесной инструкции.

Функцию схватывания начинают тренировать с периода новорожденности. Ребенку первых месяцев жизни еще до исчезновения рефлекторного схватывания вкладывают в руку игрушку. Располагают свое лицо близко к ребенку и поощряют его тянуться к лицу или к висящим на груди взрослого ярким предметам, ощупывать их сначала пассивно с помощью рук взрослого, а затем активно по заданию. Приближение рук к средней линии облегчается в положении на спине в гамаке, на боку, в слегка согнутом положении сидения или при опоре телом о край стола в положении сидя. Вкладывают в руки ребенка предметы, помогают их поднести ко рту, съедобные вещи - понюхать, пожевать, проглотить. Тренируют схватывание одежды во время одевания, ложки во время еды, ощупывание губки во время мытья и т.д. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это способствует узнаванию их на ощупь. В разных положениях (лежа на животе, на спине, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Ребенка учат схватывать предмет сначала в положении пронации, затем в срединном и, наконец, в положении супинации; при гиперкинезах последовательность может быть обратной.

Нужно постоянно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не ульнарной стороной, т.е. мизинцем и безымянным пальцем, а радиальной - с участием большого, указательного и среднего пальцев. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например, поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха. Когда ребенок схватывает предмет, методист может придержать его кисть с локтевой стороны большим и указательными пальцами, стимулируя хватание лучевой стороны.

У детей с гиперкинезами возможна так называемая реакция избегания; при попытке схватить предмет возникает непроизвольное движение отдергивания руки. В этих случаях сначала тренируют доставание и схватывание предметов, находящихся рядом, а затем их постепенно удаляют; при этом следят, чтобы ребенок совершал движения хватания как можно более плавно. Можно также использовать обручи небольшого диаметра, через которые ребенок захватывает предмет. Эти обручи ограничивают размах непроизвольных движений.

При церебральных параличах затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение. Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, отведением руки в наружной ротации достаточно далеко от тела, подниманием руки вверх в наружной ротации. Можно стимулировать разжимание ладони, проводя рукой по песку, шероховатой поверхности. Разжиманию кисти способствует ее гиперфлексия. Ребенка можно обучить производить это действие посредством давления другой рукой или подбородком на тыльную поверхность сжатой кисти, или методист делает это сам. Можно также прибегнуть к упражнению на соединение ладони больного с ладонью методиста. Противодействие сгибанию кисти осуществляют с помощью различных игр, например, ребенок кладет раскрытую кисть на мяч и катит его на себя или надевает на пальцы куклу, стараясь удержать ее вертикально.

После того, как ребенок научится захватывать и выпускать предмет, его обучают перекладыванию предмета из одной руки в другую. Содружественное движение сжатия кисти при хватании другой задерживает формирование перекладывания предмета из руки в руку, ощупывания его двумя руками, развитие опорной функции одной руки при одновременных движениях другой. С целью подавления синкинезий при хватании другую руку следует фиксировать с раскрытой ладонью. Необходимо также тренировать одновременные разнообразные движения рук, например, в одной руке ребенок удерживает игрушку, другой производит различные движения.

Уменьшению пронации кисти способствуют упражнения на ее супинацию с использованием вспомогательных приспособлений - движения поворота ключа, выключателя, игра "покажи ладонь" и т.п. Супинация предплечья и кисти облегчает раскрывание ладони и отведение большого пальца. Это движение необходимо как для захватывания предмета, так и для его отпускания. Супинацию предплечья облегчает наружная ротация плеча.

Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке; вращение диска телефона; попадание в мелкие отверстия; нанесение отпечатков пальцев на бумагу, стекло; игра с маленькими куклами, надевающимися на палец и т.д. Если ребенок не может изолированно двигать указательным пальцем, разработке его движений способствует удержание остальных пальцев в согнутом состоянии. Для тренировки противопоставления и приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцем; раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинкой; рукопожатие.

Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины, сначала крупных, затем мелких; рисование карандашом, куском мела; держание чашки за ручку. Для тренировки завинчивающих движений пальцами используют крупные и мелкие завинчивающиеся игрушки и предметы. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком и т.п.

Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметно-манипуляционную деятельность, особенно в навыке самообслуживания и письма.

п) ГРУППОВЫЕ ЗАНЯТИЯ

На различных этапах двигательного развития, но особенно когда ребенок уже может самостоятельно передвигаться, можно использовать групповые упражнения и подвижные игры. Они способствуют закреплению приобретенных в процессе лечения двигательных образцов, их автоматизации, совершенствованию координации движений, пространственной ориентации. В играх, соревнованиях формируются волевые качества личности, самостоятельность, повышается уровень мотивации, что отражается на психическом и речевом развитии. Занятия проводятся в группах, организованных при поликлиниках, детских садах, школах для детей с церебральными параличами.

В специальных играх-упражнениях дети совершенствуют ходьбу, прыжки, лазание. Очень полезны упражнения на катание мячей, шариков, бросание и ловлю предметов, развивающее отталкивающую функцию рук, зрительно-моторную координацию. Для улучшения равновесия и координации движений широко используют ходьбу в заданном направлении друг за другом, между предметами, перешагивая через линии, палки, кубики, держа в руках различные предметы (флажок, шар, мяч и т.п.), "по тропинке", "по длинной извилистой дорожке", "через ручеек" и др. Детей учат также подниматься на невысокие лесенки и спускаться с них.

По мере развития двигательных навыков игры-упражнения усложняются. В старшем дошкольном и школьном возрасте начинают использовать "игры-эстафеты", тренирующие ловкость и быстроту движений. Например, в помещении ребенку предлагают пройти по доске, положенной на пол, пролезть под стулом, обойти вокруг кубика и вернуться в исходное положение и т.д.

Для стимуляции общей двигательной активности у детей с церебральными параличами особое значение имеют специальные игры-упражнения на свежем воздухе. Окружающая природа обогащает представления детей о мире, способствует лучшему развитию ощущений движений, пространственных представлений. Прежде всего детей полезно научить ходить по лужайке, высоко поднимать ноги, стараясь перешагивать через траву, не задевая ее; ходить и бегать между кустами и деревьями, меняя направление; взбираться на горку и спускаться с нее; ходить и бегать по рыхлому песку и мелкой воде босиком; пройти по мягкому грунту след в след за взрослым; пройти по корням дерева, выступающим над поверхностью земли, перешагивая с корня на корень широким шагом; по тропинке шириной 10-15 см босиком с закрытыми глазами; взобраться на пенек или лежащее на земле бревно, сойти или спрыгнуть с него и т.п. При выполнении всех этих упражнений нужно следить за правильным положением головы, осанкой, опорой на всю стопу. Постепенно детей приучат не смотреть себе под ноги. В парке или в лесу удобно и полезно упражнять детей в лазании, прыжках, навыках метания: дети бросают шишки, камешки, палочки, стараясь попасть в указанное дерево, в канавку, в воду.

Важное значение для развития моторики, коррекции двигательных нарушений, воспитания волевых качеств личности имеют упражнения спортивного характера - плавание, катание на велосипеде, на санках, ходьба на лыжах, игра в настольный теннис, городки, бадминтон. Контактируя друг с другом в процессе игр-соревнований, дети приобретают уверенность в себе, умение действовать в коллективе.

р) ИППОТЕРАПИЯ

Еще в глубокой древности было замечено благотворное воздействие верховой езды и общения с лошадьми на больных и раненых.

Верховую езду стали использовать в качестве лечебного и реабилитирующего средства, одновременно изучая и оценивая возможности ее воздействия на психическую и физическую сферу больного. Так иппотерапия получила признание как уникальный высокоэффективный метод реабилитации при многих недугах.

Особенно эффективной иппотерапия оказалась в реабилитационной практике с детьми, страдающими тяжелыми, практически неизлечимыми заболеваниями, в борьбе с которыми традиционная медицина чаще всего оказывается бессильной (детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, синдром Дауна, умственная отсталость и др.)

Иппотерапия - это лечение без боли, без страха и насилия, без труднопереносимых процедур и препаратов. Она сочетает в себе социально-психологическое и лечебно-реабилитационное воздействие.

Знакомство с лошадью создает положительный эмоциональный фон: это радость от встречи и общения с прекрасным животным, большим, сильным и очень ласковым. Занятия с детьми, имеющими тяжелые физические поражения, проводятся, как правило, без седла. При посадке на лошадь происходит естественный развод сведенных при ДЦП ног ребенка. Его мышцы разогреваются теплом тела лошади и массируются движениями мощной мускулатуры животного. Размеренный ритм движений лошади также оказывает благоприятное воздействие. Все это в целом способствует улучшению общего состояния организма, в том числе нормализации мышечного и сосудистого тонуса, укреплению сердечно-сосудистой и дыхательной систем, благотворно влияет на опорно-двигательный аппарат, улучшая осанку, координацию движений, балансировку; инициирует и укрепляет двигательные рефлексы. Упражнения и игры на спине лошади, общение с ней, индивидуальная для каждого пациента работа иппотерапевта стимулирует желание и умение слушать, учиться и трудиться, дают ребенку возможность осознать полученный опыт, обрести уверенность в себе. На фоне положительного эмоционального переживания происходит высокая концентрация силы внимания ребенка. Все это играет положительную роль в восстановительных процессах.

с) ФОРМИРОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ

При наличии высокого мышечного тонуса прежде, чем начать тренировку вертикальной установки тела, используется ряд упражнений, направленных на расслабление спастических мышц в горизонтальном и вертикальном положениях.

1. Положение на спине, ноги вытянуты. Методист захватывает ноги в нижней части голеней и ритмично сгибает и разгибает их в коленных и тазобедренных суставах, удерживая в приведенном состоянии. Движения сначала должны быть плавными, затем по мере уменьшения мышечного тонуса темп их ускоряется.

2. Положение на спине. Плавно производят полукруговые пассивные движения в тазобедренных и коленных суставах сначала по направлению часовой стрелки, потом в обратном направлении, постепенно ускоряя темп движения. Упражнение способствует снижению тонуса в приводящих мышцах бедер, что создает условия для разведения прямых ног в положении лежа на спине. После этого методист удерживает ротированные кнаружи стопы и предлагает ребенку сесть самостоятельно. Если он этого сделать не может или садясь сгибает колени, необходима помощь второго методиста, удерживающего ноги разогнутыми и помогающего сесть с помощью тракции за руки. Это упражнение способствует снижению тонуса приводящих мышц бедер и подошвенных сгибателей.

3. Положение на спине. Методист сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, одной рукой надавливая на переднюю часть подошвы, другой - подтягивая за пятку, выводит стопу из подошвенного сгибания в тыльное. После этого методист, удерживая одной рукой стопу ребенка в указанном положении, а другой - поддерживая за колено, выпрямляет ногу и кладет ее на кушетку. Из этого положения ребенок должен активно сесть несколько раз без помощи или с минимальной помощью. Упражнение проводится с целью уменьшения тонуса сгибателей и разгибателей тазобедренного и коленного суставов, подошвенных сгибателей голеностопного сустава.

4. При выраженных контрактурах в голеностопных суставах уменьшение спастичности может осуществляться и следующим способом: ребенок укладывается на живот, методист сгибает ногу в коленном суставе до 90 и более. В этом положении он выводит стопу из подошвенного сгибания в тыльное. Другой рукой он прижимает таз к кушетке: тазобедренный сустав должен быть разогнутым. Удерживая стопу некоторое время в указанном положении, методист ощущает постепенное снижение мышечного тонуса в подошвенных сгибателях. После этого ребенка возвращают в положение на спине и просят повторить присаживание. Это обеспечивает дальнейшее уменьшение спастического тонуса подошвенных сгибателей.

5. Положение на спине, руки прямые вдоль туловища. Методист сгибает предплечье в локтевом суставе до 90, производит тыльное разгибание кисти в запястье с одновременным удерживанием пальцев в разогнутом положении. После этого супинирует ладонь и плавно сгибает и разгибает руку несколько раз в локтевом суставе. В результате этих пассивных движений уменьшается спастичность предплечья и в сгибателях пальцев руки. Ребенок учится по мере тренировки некоторое время произвольно удерживать кисть с разогнутыми пальцами. Потом методист выпрямляет руку ребенка вдоль туловища в направлении головы, одной рукой поддерживая за локоть, другой - удерживая кисть и пальцы руки в разогнутом состоянии. После этого рука сгибается в локте. Эти пассивные движения выпрямления и сгибания выполняются несколько раз.

6. Положение на спине. Для уменьшения спастичности в плечевом поясе методист одной рукой фиксирует руку ребенка в локтевом суставе, а другой удерживает кисть и пальцы в тыльном разгибании, толкает выпрямленную руку прямо в направлении головы вдоль туловища, приподнимая плечо. Упражнения производят поочередно с двух сторон.

Для снижения тонуса мышц плечевого пояса в вертикальном положении (сидя или стоя) можно использовать следующие упражнения:

1. Методист, поддерживая одной рукой за локоть, сгибает руку в локтевом суставе, выпрямляет кисть и пальцы ребенка, супинирует предплечье и плавными движениями сгибает и разгибает руку в локтевом суставе несколько раз до ощущения уменьшения спастичности. Затем методист поднимает руку ребенка прямо вверх в саггитальной плоскости, одной рукой при этом удерживает кисть и пальцы в разогнутом тыльном положении, другой рукой - поддерживает за плечевой сустав. Опускание руки производится в обратном направлении также в сагиттальной плоскости: вначале опускается плечо с одновременным сгибанием руки в локтевом суставе. Такое пассивное поднимание и опускание руки в сагиттальной плоскости повторяется несколько раз до ощущения методистом снижения мышечного тонуса.

2. Методист удерживает опущенную руку ребенка в области локтя и кисти в положении разгибания и наружной ротации и резкими толчками пассивно поднимает и опускает одноименную половину плечевого пояса. Это способствует уменьшению ретракции мышц плечевого пояса. Такое же упражнение проводят с противоположной стороны. Эти пассивные движения могут выполнять два методиста синхронно. Далее ребенку предлагается сделать это упражнение самостоятельно. После вышеуказанных подготовительных расслабляющих упражнений дальнейшие занятия с ребенком направлены на стимуляцию вертикальной установки туловища и самостоятельной ходьбы. При этом применяют ряд приспособлений и упражнений, одновременно тренирующих опорную реакцию ног, уменьшающих тугоподвижность в голеностопных суставах, снижающих спастичность аддукторов бедер, вырабатывающих реакции равновесия, улучшающих функцию рук и развивающих шаговые движения в вертикальном положении тела. Этими приспособлениями являются щит, канат и стульчики разной высоты.

Щит состоит из двух частей: вертикальной стенки и горизонтальной площадки для опоры. Вертикальная стенка, высотой не менее ребенка, изготовлена из деревянных брусьев шириной каждый около 3-4 см, укрепленных друг от друга на расстоянии 2-3 см для удобства фиксации ног ребенка в области коленных суставов. Горизонтальная часть щита соединена с вертикальной завесами с целью возможности изменения угла опоры стоп, что используется для устранения контрактур в голеностопных суставах. Щит крепится к гимнастической стенке с наклоном 45. Не следует ставить его вертикально.

3. Методист ставит ребенка на опорную площадку с разведенными ногами. Стопы ротированы кнаружи в положении тыльного сгибания. Колени фиксируются к щиту широкими бинтами, таким образом, чтобы ребенок не испытывал боли. Для удобства ребенка вначале можно фиксировать в горизонтальном положении, а затем щит поднять. При наличии рекурвации в коленных суставах, перед фиксацией к щиту под колени подкладываются небольшие ватные валики. Ребенок фиксируется к щиту 2-3 раза в день продолжительностью по 20-30 минут. Просят, чтобы стоя на щите, он совершал наклоны и выпрямления туловища с частотой 5-6 раз в минуты. Если ребенок самостоятельно этого сделать не может, ему помогает методист, придерживая за плечи или кисти.

При наличии тонических рефлексов или непроизвольных движений наклоны и выпрямления туловища осуществляются с вложенной в руки ребенка гимнастической палкой, удерживаемой с помощью методиста. Если ребенок может удержать в руках мяч, наклоны и выпрямления осуществляются с мячом в руках. Развитию реакций равновесия и активных движений рук способствуют повороты туловища, игра с мячом. Высота мяча регулируется методистом. Стоя у щита можно также выполнять упражнения, снижающие тонус мышц в плечевом поясе (см. выше). Голова ребенка при этом корригируется в среднем положении. Упражнения на щите способствуют развитию опорной функции ног, ротационных, сгибательных и разгибательных движений туловища, снижению тонуса приводящих мышц бедер, уменьшению непроизвольных движений.

4. После выполнения упражнений у щита ребенка ставят на край кушетки. Методист стоит сзади и, захватив его колени, просит сделать активные приседания и вставания, наблюдая, чтобы во время вставания пятки не приподнимались. Если ребенок этих активных движений сделать не может, ему помогает второй методист, стоя спереди и держа его за руки. Упражнение закрепляет опорную функцию ног.

Для дальнейшего развития этой функции, а также формирования будущего шага, тренировки двигательной активности рук и реакции равновесия используется канат. Канат толщиной около 4 см закрепляется с концов поперек комнаты на высоте плеч ребенка. Канат натягивается умеренно, допускает качания в стороны 20-25 см. Держась за него руками, под руководством методиста ребенок должен усвоить и сам активно выполнять следующие движения: приседания и вставания, вставание из положения на коленях на каждую ногу поочередно.

5. Ребенок держится двумя руками за канат самостоятельно или ему помогает методист. Ноги должны быть выпрямлены, пятки сдвинуты, носки слегка отведены. Во время приседания методист отводит колени ребенка, пятки прижаты к полу. Во время вставания методист сводит колени. Эти движения повторяются много раз в зависимости от степени развития моторики ребенка. При необходимости методист фиксирует стопы ребенка в правильном положении своими стопами. В результате выполняемых таким образом приседаний и вставаний улучшается опорная реакция ног, функция рук, уменьшаются непроизвольные движения в конечностях.

Самостоятельное вставание на каждую ногу поочередно, держась руками за канат, из положения на коленях является важнейшим этапом развития моторики у неходящих детей с церебральными параличами. Усвоение ребенком этих движений подготавливают его к самостоятельной ходьбе без подручных средств.

6. Методист ставит ребенка у каната на колени. Руками держась за канат, он должен из этого исходного положения встать на каждую ногу поочередно, не приседая. Многие неходящие дети этого сделать не могут или делают неправильно (приседают, стараясь встать на обе ноги). В этом случае необходима помощь методиста. Методист, находясь сзади ребенка, стоящего на коленях и руками держащегося за канат, ставит ногу ребенка в положение упора на ступню. Ребенок должен встать. Во время вставания методист одной рукой придерживает опорную ногу за колено, предотвращая поднимание пятки, другую ногу он фиксирует в области голеностопного сустава, чтобы она не была использована для дополнительной опоры во время вставания. При вставании методист эту ногу удерживает в полусогнутом положении в коленном суставе. Во время вставания ребенок не должен приседать. Если ребенок не может самостоятельно держаться за канат, необходима помощь второго методиста, стоящего спереди ребенка и помогающего ему удержать руки на канате. Вставание поочередно на одну и вторую ногу повторяют много раз, что является существенной предпосылкой для дальнейшего обучения ребенка ходьбе без подручных средств и посторонней помощи.

7. Далее ребенка учат передвигаться по комнате, держась за канат двумя или одной рукой. При этом закладываются основы будущего шага.

Для закрепления и дальнейшего последовательного развития моторики используются стульчики разной высоты.

8. Обучают ребенка вставанию и слезанию со стульчика, держась руками за канат. Высота стульчика подбирается таким образом, чтобы ребенок мог сам поднять и поставить на него ногу. Если он не может держаться руками за канат, ему помогает методист, находящийся спереди и удерживающий руки ребенка на канате. Если ребенку трудно поставить ногу на стульчик, ему помогает второй методист, находящийся сзади. Стопа на стульчике несколько ротирована кнаружи, пятка при вставании не должна подниматься. Высота стульчика меняется (повышается) по мере усвоения ребенком этих движений, которые он должен поочередно совершать левой и правой ногой многократно. Это упражнение способствует формированию будущего шага.

9. Обучают ребенка вставанию со стульчика, не опираясь руками, и стоянию с сохранением равновесия. Высота стульчика подбирается с учетом роста ребенка. Посаженный на стульчик, он должен свободно опираться ступнями о пол. Методист сидит впереди ребенка и, придерживая его за колени, просит нагнуться вперед. Руки ребенка свисают. Из этого положения он должен встать. Методист помогает перенести центр тяжести тела на стопы, держа ребенка за колени и одновременно страхуя его от падения. Не следует помогать вставать ребенку со стульчика, держа его за руки. Вставание со стула повторяется много раз. После усвоения навыка вставания со стульчика с поддержкой за колени, отрабатывается вставание при легкой поддержке - прикосновение к затылку. После этого ребенок уже в состоянии сам встать, не опираясь руками о стульчик.

Для обучения стоянию с сохранением равновесия рекомендуются следующие упражнения:

1. Методист, продолжая сидеть перед стоящим ребенком, фиксирует его стопы, прижимая к полу своими ногами. Голенями ребенок должен упираться о передний край стульчика. Постояв некоторое время, он садится и опять встает без опоры руками. Это повторяется много раз.

2. После усвоения стояния с двойной опорой методист отодвигает стульчик, и ребенок должен сохранить равновесие только с фиксированными стопами. Позже фиксируется только одна стопа и через некоторое время ребенок уже может стоять без фиксации, сохраняя равновесие. Для улучшения равновесия ему предлагают нагнуться и брать игрушки вначале со стульчика, а потом и с пола.

Когда ребенок уже может вставать со стульчика, не опираясь руками, и стоять хотя бы несколько секунд без опоры, можно его начать обучать ходьбе.

3. Методист просит ребенка сдвинуть с места ногу на несколько сантиметров вперед, не отрывая стопы от пола (скользящий шаг). Сдвинув ногу, он должен сохранить равновесие. Такие попытки делаются много раз. Ребенку при этом особая помощь не оказывается. Помогать удержать равновесие можно только легким прикосновением рукой методиста к голове ребенка. Постепенно ребенок начинает двигать ноги поочередно, сохраняя равновесие. Число таких "шагов" каждый день увеличивается, и появляется возможность шага с отрывом стопы от пола. Первые шага ребенок усваивает в кабинете ЛФК, в спокойной обстановке. После этого аналогичная тренировка проводится в шумном коридоре с бегающими детьми. Это делается с целью преодоления страха и неуверенности. У некоторых детей страх преодолевается с помощью бинта: за его один конец держится ребенок, другой конец бинта в руке у методиста. Бинт, по возможности, не должен быть натянут, равновесие регулирует методист.

Следует помнить, что многие общепринятые способы обучения ходьбе часто надолго задерживают формирование самостоятельного передвижения.

Не рекомендуется:

• расположение методиста сзади ребенка с целью предупреждения падения назад. Ребенок, зная, что методист или мать находятся позади него, не старается использовать все свои возможности для предохранения от падения, не может преодолеть страх;

• обучение ходьбе, держа ребенка за обе или одну руку. Практика показывает, что ребенок привыкает к такой помощи и всецело полагается на обучающего, что растягивает процесс освоения ходьбы на неограниченно длинные сроки;

• использование параллельных брусьев практически мало способствует подготовке ребенка к самостоятельной ходьбе;

• езда на трехколесном велосипеде не является обучающим ходьбе средством: она не развивает опорной функции ног и равновесия, не отрабатывает шага с переносом центра тяжести с сохранением равновесия, способствует образованию контрактур в тазобедренных и коленных суставах;

• использование костылей или канадских палочек задерживает развитие самостоятельной ходьбы. Ребенку, обученному ходьбе с подручными средствами, сложно преодолеть страх самостоятельной ходьбы. Такие дети иногда практически не могут ею овладеть;

• качели не являются эффективным средством, улучшающим равновесие у неходящего ребенка с церебральным параличом. Равновесие развивается только в вертикальном положении тела при хорошей опорной реакции ног.

Отработке нормального шага, улучшению опорной функции ног, функции рук во многом способствует толкание специальной утяжеленной коляски (по Линдеману). Задние колеса коляски заменены металлическими пластинами. Этим создается необходимое сопротивление, которое ребенок должен преодолеть при ходьбе. Коляску ребенок должен толкать по коридору, во дворе все свободное от занятий время. Методист следит, чтобы ребенок, толкая коляску, не повисал на руках и не сгибал их в локтевых суставах. Ноги должны быть по возможности разогнуты. Утяжеленная коляска является единственным подручным средством, которое мы рекомендуем использовать при обучении ходьбе.

После усвоения медленной ходьбы с сохранением равновесия требования к ребенку постепенно повышаются. Его обучают вставать с пола сначала с опорой, а затем без опоры на руки, ходьбе по лестнице вверх и вниз без поддержки за перила.

1. Обучение вставанию начинают из исходного положения на коленях. Ребенок должен встать попеременно то на левую, то на правую ногу, опираясь руками о стену. Методист следит, чтобы пятка опорной ноги не отрывалась от пола. Затем ребенок должен освоить вставание с опорой о стену одной рукой.

2. Следующим этапом является обучение вставанию, опираясь руками в лежащий на полу матрац, высота которого около 10 см. Роль методиста заключается в правильной коррекции постановки ноги во время вставания.

3. После усвоения вставания с опорой на матрац ребенок обучается вставанию с опорой двумя руками о пол, а позже с опорой одной рукой.

4. После овладения функцией вставания с пола без опоры руками дальнейшее улучшение равновесия и координации движений осуществляется при помощи качающейся плоскости. Ребенок должен сохранить равновесие, стоя на четвереньках, затем на трех или двух опорных точках.

5. Далее проводят обучение ходьбе по ступенькам лестницы без опоры за перила. Сначала ребенку предлагают самостоятельно подняться на доску толщиной 1 см, положенную на пол. Постепенно толщину доски увеличивают. По достижении высоты подъема в 4-6 см можно использовать стульчики различной высоты и лесенку с разной высотой ступенек. Методист, находясь рядом, стимулирует самостоятельное поднимание ребенка про ступенькам, слегка прикасаясь рукой в области головы. Когда ребенок освоит поднимание на ступеньку высотой 14-15 см, ему предлагают ходить по обычной лестнице. Сначала он осваивает ходьбу вверх приставным шагом, потом - переменным. Спускание по лестнице вниз является более сложным упражнением, чем подъем и требует более длительной тренировки.

Анализ результатов восстановительного лечения, проводимого в санатории, показал, что в среднем 30% самостоятельно не передвигающихся детей после курса лечения (2,5 мес.) начинают ходить без подручных средств, а 70% детей, умевших ранее только сидеть - самостоятельно вставать и стоять , сохраняя равновесие. Положительная динамика в двигательном развитии в свою очередь приводила к улучшению речевых и психических функций ребенка.

Методика восстановительного лечения, применяемая в санатории, организованная по принципу непрерывной тренировки в течение дня психомоторных функций ребенка, не требует сложных и дорогостоящих приспособлений и может быть использована в любом учреждении для детей с церебральными параличами. Родители больного, обученного в санатории, могут продолжать лечение в домашних условиях, закрепляя достигнутые результаты.

т) ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА КОРРЕКЦИИ ДВИЖЕНИЙ

(КОНДУКТИВНАЯ ПЕДАГОГИКА)

Термин "кондуктивная педагогика" означает "обучение, организуемое кондуктором". Кондуктор -специалист, знающий проблемы медицины, педагогики, лечебной гимнастики, логопедии, психологии. Метод кондуктивной педагогики разработан Peto в 1945-1967 гг., а в дальнейшем развит школой M. Hari (1971). В его основе лежит системный педагогический подход к воспитанию функций, в котором основное внимание уделено медико-педагогической коррекции, направленной на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Педагог-кондуктор, занимаясь с детьми в течение всего дня, уделяет внимание тренировке движений, речи, психики, эмоциональных реакций. Такой подход исключает "фрагментацию", характерную для лечения детей с церебральными параличами различными специалистами. Педагог-кондуктор совместно с врачом оценивают все аспекты дефекта ребенка в комплексе и сами определяют пути их коррекции.

В основе педагогического подхода лежит концепция, согласно которой мозг развивается в конкретных условиях, "обучаясь" руководить удовлетворением биологических и социальных потребностей организма, т.е. адаптацией к окружающей среде. Для удовлетворения повседневных потребностей вначале возникает подсознательное построение двигательного стереотипа, а затем организованный двигательный акт переходит в сферу сознания как средство достижения цели, становясь в конце концов автоматическим. Кондуктор на основании мотивации (потребности) выбирает задачи, при которых легче достичь эффективных результатов обучения (облегчение обучения). Ребенок вовлекается в деятельность, которая была бы его жизненной потребностью. Мотивационная ситуация меняется по мере достижения поставленной цели. При адаптации к постоянно усложняющимся потребностям развиваются познавательные процессы, появляется способность организовывать возрастающую деятельность. Важным фактором развития является также осознание ребенком себя как части коллектива, который делает полезное дело. Детям всегда наиболее интересны занятия, приносящие коллективу наибольшую практическую пользу. Это побуждает их к различным видам общественно полезного труда.

Выполняя те или иные движения в процессе деятельности, ребенок описывает их словами - проговаривает ("я иду", "я сажусь", "я беру ручку"). Певучим проговариванием сопровождаются и игры, которым отводится большое место в воспитании движений, речи и психики ребенка. Подкрепление движений словами, счетом способствует его более эффективному закреплению; вместе с тем развитие движений и речи в кондуктивной педагогике рассматривается как единое целое.

При выполнении того или иного действия кондуктор стремится вызвать максимальную эмоциональную реакцию ребенка, разговаривает с ним в спокойном тоне, поощряет его за минимальный достигнутый успех, побуждает к повторению, ставя в пример другим детям его результаты. Кондуктор никогда не делает замечаний конкретному ребенку, а обращается ко всей группе. Он старается не давать указаний или приказов по выполнению того или иного движения. Например, он просит ребенка пойти бросить бумагу в мусорную корзину, стоящую в конце комнаты, но никогда не скажет: "Пройди по комнате от начала до конца". Большое внимание уделяется развитию навыков ручной умелости, что в дальнейшем делает возможным обучение в школе, профессиональную адаптацию. По данным M. Hari (1984), 60% детей, прошедших в дошкольном возрасте лечение методом кондуктивной педагогики, обучаются в массовой школе.

Педагогический подход к развитию функций предполагает групповые занятия. В группу объединены дети с различными двигательными возможностями. Это способствует выработке стремления к совершенствованию своих двигательных навыков, подражанию тем детям, у которых они более развиты. Обучение произвольной двигательной активности происходит в процессе повседневной жизни, т.е. составляет часть жизни самого ребенка. Группа под руководством педагога-кондуктора на протяжении дня осваивает различные виды деятельности - вставание с постели, умывание, туалет, еду, уборку комнаты и т.д. В процессе самообслуживания тренируются практически все позы и движения ребенка, хотя при этом не дается конкретных указаний, как выполнять их. Дети естественно включаются в комплекс движений, направленных на достижение какой-либо цели.

Кондуктор стремится развить у ребенка сразу сложные функции, в которых так или иначе включаются более примитивные, при этом он сначала не фиксирует внимание на качестве движений. Постепенно в процессе специальных упражнений в повседневной деятельности движения совершенствуются. В некоторых случаях основополагающее задание может быть расчленено на ряд простых, которые потом интегрируются в процессе деятельности. Каждому ребенку кондуктор выбирает свою, индивидуальную программу занятий. Он следит за выполнением всех движений, помогает довести их до конца, если ребенку на данном этапе это недоступно. Таким образом, у детей не возникает чувства неудовлетворения, которое может подавить стимул к действию. Достижение определенных результатов создает положительный эмоциональный фон и потребность повторить задание. Повторение в процессе повседневной деятельности двигательных образцов постепенно совершенствует моторику ребенка, речевое и психическое развитие. Метод кондуктивной педагогики эффективен при негрубых отклонениях в психическом развитии, наличии у ребенка достаточного уровня мотивации, необходимого для осознанного выполнения различных инструкций.