3.2.2.5. Психотерапия

Психотерапия представляет собой наиболее сложный методический прием психологической реабилитации, прежде всего, в силу того, что ставит перед собой и более "глобальные" проблемы. К прерогативе именно психотерапии относится решение задач по "перестройке" систем отношений личности, "деформированных" болезнью, когда последние являются одной из важнейших причин недостаточности социальной интеграции. Когда речь заходит о методических приемах психотерапии, то их целесообразно рассматривать, исходя из той теоретической, психологической базы, на основании которой формировались те или иные психотерапевтические подходы, и, исходя из приоритетов "технических" приемов, которые в данном случае используются. Среди разнообразных направлений психотерапии выделяют рациональную, поведенческую психотерапию, гештальттерапию, трансактный анализ, позитивную психотерапию, нейролингвистическое программирование, различные варианты игротерапии, арттерапии, "занятийной" терапии и другие. Отдельно выделяют суггестивную терапию, хотя в отношении последней следует указать, что элемент внушения в его лечебном значении для больного присутствует в той или иной мере при любом психотерапевтическом воздействии.

В настоящее время не существует однозначного, общепринятого понимания "ценности", эффективности различных видов психотерапии при лечении различных контингентов больных. Тем не менее, здесь можно сказать следующее. Например, поведенческая психотерапия в определенном смысле "игнорирует" абстрагируется от "интрапсихической динамики" состояния больного и акцентирует внимание на формировании адекватных ситуации действий, поведенческих реакций (бихевиористский подход) за счет активного одобрения или отрицания тех или иных способов поведения пациента. При этом, "технологические приемы" поведенческой психотерапии по форме во многом сходны с методами социально-психологических тренингов. А игнорирование "интрапсихической динамики" в данном случае не может однозначно отрицать ее реального наличия, так как абсолютный параллелизм "внешнего" и "внутреннего" проявления психического представляет собой нонсенс. Поведенческая психотерапия при этом оказывается доступной для детей относительно раннего возраста и не предъявляет высоких требований к уровню их интеллектуального развития в силу минимизации непосредственной апелляции к личности, сознанию ребенка.

Позитивная психотерапия отличается тем, что проводится в трех основных направлениях:

1. посредством наблюдения за семьей пациента и проявлением симптомов осуществляется диагностическая ориентировка;

2. акцентирование внимания на относительности "систем отсчета" психотерапевта, пациента и его ближайшего окружения и побуждение пациента к поиску альтернатив (действий, суждений, оценок и т.п.) с позитивной интерпретацией различных жизненных коллизий, симптомов и т.п. (позитивная интерпретация здесь является ключевым положением);

3. повышение "ценности" пациента в собственных глазах и в глазах ближайшего окружения, в определенном смысле превращение пациента в собственного психотерапевта, формирование у него чувства "полноценности", самодостаточности.

При этом позитивную психотерапию некорректно рассматривать с позиции ее отнесенности к личностно ориентированной или клинически ориентированной, так как посредством нее может сглаживаться собственно патопсихологическая симптоматика и видоизменяться структура отношений личности. Приемы позитивной психотерапии в работе непосредственно с детьми целесообразно использовать при достижении ими подросткового возраста. При этом она оказывается существенно эффективной при работе с семьей больного ребенка. Когда речь идет о детях, страдающих ДЦП, позитивная психотерапия может с успехом применяться при решении таких, например, задач как снятие комплекса неполноценности при выраженных внешних дефектах, снятие чувства страха, тревоги при необходимости оперативного лечения, формирование уверенности в реальности достижения жизненных целей и т.п. Возможности позитивной психотерапии ограничены при работе с детьми, имеющими выраженные интеллектуальные расстройства.

Трансактный анализ, как направление психотерапии, основывается на принципе описания личности через три состояния "Я", характеризующиеся как "родитель", "взрослый", "ребенок". В его ходе акцентируется внимание на возможности удовлетворения потребностей пациента во всем диапазоне соответствующих контактов, включая все характеристики его внутреннего мира, все модальности психичесого. Трансактный анализ наиболее эффективен как средство внутрисемейной психотерапии, методы трансактного анализа целесообразно использовать в работе со старшими подростками при наличии у них проблем межличностного общения. Грубые нарушения интеллектуального развития ограничивают возможности этого рода психотерапии.

Гештальттерапия (само ее название указывает на происхождение из недр гештальтпсихологии) направлена на достижение максимально полной "интеграции личности", на формирование ее органической целостности во всевозможных проявлениях (ощущениях, чувствах и эмоциях, мыслях, поведенческих реакциях), в широком временном континиууме (прошлом, настоящем). Сама процедура гештальттерапии сводится к созданию таких условий, в которых пациент переживает интенсивный психологический "контакт" с самим собой, с окружением, в силу чего повышается осознание своего "Я" и психологического мира других людей. За счет этого происходит рост личностного потенциала клиента, формируется гармония в отношениях с самим собой и окружающим миром. При этом психотерапевтическая "техника" в данном случае основывается на так называемых "принципах" и "играх". К главным из них относятся принцип "здесь и теперь" (пациент определяет, что он делает, ощущает, чувствует, думает, хочет в настоящее время), когда и события прошлого излагаются так, будто они происходят в настоящее время; и принцип "непрерывности", заключающийся в концентрации пациента на разворачивающемся спонтанно потоке сознания. "Игры" (упражнения) - направлены на создание конфронтации клиента со своими переживаниями, они подразумевают возможность экспериментировать с самим собой и другими людьми (темы игр: «незаконченные дела», «у меня есть тайна» и др.). Результативность гештальттерапии во многом обусловлена уровнем развития сознания, и в силу этого она может быть рекомендована старшим подросткам без существенных нарушений интеллекта.

Целая группа методов психотерапевтического лечения может быть объединена на основании того, что психотерапевтический эффект в них достигается за счет вовлечения пациента в различные виды деятельности - арттерапия, музыкотерапия, танцтерапия, библиотерапия, эстетотерапия и т.п. (в последние годы достаточно широкое распространение получил термин "занятийная психотерапия", который в данном случае выглядит уместным). Само название этих методов психотерапии указывает на их содержание, на их "технологические" средства. Например, библиотерапия направлена на усвоение с помощью книги "недостающих " пациенту образов, представлений, чувств, желаний и замещение ими "болезненных" мыслей и чувств. Изотерапия (вариация арттерапии) подразумевает возможность актуализации латентных психических резервных возможностей и формирование на их основе адекватного поведения за счет творческой изобразительной активности. В качестве формы такой творческой активности для детей наиболее подходит рисование. При этом суть изотерапии в данном случае - не обучение рисованию. Наоборот, техника рисунка, его эстетика здесь не играют практически никакой роли. Рисуют кто как хочет и что хочет (особенно важно соблюдать это правило на начальных этапах изотерапии), поощрения заслуживает любого рода художественная продукция. Рисуют прежде всего для удовольствия. Целенаправленность решения конкретных терапевтических задач в данном случае обеспечивается тематическим смыслом изобразительной деятельности, который задается психотерапевтом на основании анализа индивидуальной "проблематики" ребенка. При этом целесообразно последующее обсуждение рисунка. Этот психотерапевтический метод позволяет в мягкой, безболезненной форме "отреагировать", "отработать" тягостные переживания, снять различные страхи, тревоги, "эмоциональные зажимы". Эстетотерапия основана на невербальных воздействиях художественных форм на пациента, когда последний выступает или в пассивной роли (пациент - успокаивающийся художественными образами зритель), или в активной позиции (пациент "опредмечивает" свое эмоциональное напряжение посредством выражения его в художественном образе и трансформируя его до состояния катарсиса). В итоге, эстетотерапия оперирует глубинными психологическими установками на бессознательном уровне, придавая им жизнеутверждающий характер, обеспечивая мобилизацию защитно-приспособительных механизмов, повышая уровень активности деятельности в целом.

Все виды психотерапии деятельностью (занятийной психотерапии) оказываются очень эффективными при работе с детьми и подростками, так как терапевтические нагрузки здесь носят эмоциональный характер, выраженную эмоциональную окрашенность, интеллектуальный ценз при этом остается незначительным. Укажем при этом, что, например, танцтерапия оказывается крайне привлекательной для детей с поражениями опорно-двигательного аппарата, типичными для детей, страдающих ДЦП.

Понятие "игротерапия" подразумевает акцент на форме организации психотерапевтических мероприятий. Наиболее корректно в данном случае говорить о психотерапевтическом воздействии сюжетно-ролевой игры, когда ее темы подбираются таким образом, чтобы реализация ролевой позиции, предлагаемой пациенту, девальвировала его "болезненные", негативные качества (например, сглаживала, ликвидировала страхи и тревоги, агрессивность и т.п.), с одной стороны, и замещала их "конструктивными" переживаниями, отношениями, поведенческими реакциями, с другой. Игротерапия при этом является приоритетным, наиболее хорошо себя зарекомендовавшим направлением детской психотерапевтической практики. Это связано с тем, что, во-первых, игровая деятельность остается фактически ведущей до подросткового возраста, т.е. той деятельностью, в ходе которой наиболее активно трансформируется, развивается психика; во-вторых, с тем, что игровая деятельность может иметь крайне широкий диапазон "сложности", т.е. различные виды игры могут быть доступны и детям с достаточно выраженными интеллектуальными расстройствами, и детям с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата (практически обездвиженным детям).

Здесь важно подчеркнуть, что все упомянутые виды психотерапии, все психотерапевтические технологии, когда речь идет о реабилитации детей, по крайней мере до старшего подросткового возраста, должны реализовываться в форме игры, т.е. по формальным признакам это должна быть игротерапия, хотя ее содержание может быть различным.

Обобщая вышеизложенное, можно видеть, что психотерапевтические методы в системе мероприятий по психологической реабилитации оказываются наиболее актуальными при системных расстройствах на уровне личности, нарушениях поведения, при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, психопатиях и акцентуациях. В силу того, что эти расстройства начинают, как правило, проявляться начиная со старшего дошкольного возраста, а грубые нарушения интеллектуального развития у детей с ДЦП встречаются не столь часто, те ограничения в отношении психотерапии, о которых говорилось ранее (глубокая умственная отсталость, недостаточная социальная зрелость и т.п.), существенно не снижают ее ценности в реабилитационной практике. Напротив, так как посредством психотерапии достигаются радикальные позитивные изменения в обеспечении оптимальности функционирования высших (личностных) психологических механизмов социальной интеграции, ее роль и значимость возрастает.

Многообразие психотерапевтических подходов не должно, с одной стороны, пугать практиков, а должно, с другой, ориентировать их на достижимость подбора оптимальной психотерапевтической процедуры для каждого ребенка индивидуально. При этом следует помнить, что посредством качественно различных психотерапевтических воздействий могут успешно решаться одни и те же реабилитационные задачи. Следует также учитывать, что выбор той или иной психотерапевтической технологии должен основываться не только на профессионализме психотерапевта в узком смысле этого слова, но и должен соответствовать его личностным особенностям (это относится не только к психотерапии, но в последнем случае органичность соответствия личности специалиста по психологической реабилитации и реабилитационного метода наиболее значима).

Организация психотерапевтических мероприятий аналогична тренинговым и психокоррекционным. Но некоторые ее виды требуют более тщательной подготовки и специального оборудования, определенной "технической", материальной базы (это в первую очередь относится к занятийным видам психотерапии). Психотерапевтический процесс, как правило, достаточно длителен по времени. В зависимости от «силы» терапевтических нагрузок можно говорить о поддерживающей или интенсивной психотерапии. При этом поддерживающую психотерапию следует считать показанной даже при минимальных расстройствах на уровне личности, существенно не препятствующих социальной интеграции ребенка. Она показана при необходимости "закрепления" результатов интенсивной психотерапии. Целесообразность проведения "щадящей" психотерапии может диктоваться также актуальной остротой психогенного конфликта, лежащего в основе патологической "разбалансировки" личности, подразумевая необходимость ее использования в качестве пролога к интенсивной психотерапии.

В данном контексте не столь существенен анализ специфических особенностей групповой и индивидуальной психотерапии. Здесь лишь укажем, что несмотря на ряд преимуществ психотерапевтической работы с группой, она может быть недостаточно эффективной, особенно, например, когда речь идет об "интимных", "тайных" проблемах ранимого пациента, на начальных этапах реабилитации аутичных подростков. Другими словами, приоритет групповой или индивидуальной формы психотерапевтической работы определяется исходя из конкретной "проблематики" и особенностей личности ребенка. При этом во многих случаях уместно их сочетание.