2.2.2.3. Состав и порядок проведения психодиагностического обследования детей, страдающих дцп, и их родителей

Организация процедуры психологического обследования определяется данными о типичных нарушениях в психическом развитии, которые встречаются у детей с ДЦП, и о характерных особенностях динамики этих патопсихологических проявлений; данными о типичных трудностях социальной адаптации этого контингента детей, обусловленные их психологическими проблемами, и данными о дисгармонии внутрисемейных отношений, негативно влияющих на реабилитационный процесс и на психическое развитие детей.

У детей, страдающих ДЦП, могут наблюдаться многообразные нарушения психического развития. Изначально они, как правило, обусловлены церебральным поражением. Диапазон выраженности и качества этих нарушений чрезвычайно широк. Среди детей с ДЦП встречаются как абсолютно психически "здоровые", талантливые дети, так и дети с глубокими умственными нарушениями. Различные клинические формы ДЦП (спастическая диплегия, спастический гемипарез, гиперкинетическая и атонически-астатическая формы, двойная гемиплегия) изначально жестко и однозначно не предопределяют варианты и степень тех или иных нарушений (хотя отмечаются тенденции к большей частоте и выраженности умственных нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП). Тем не менее, можно выделить типичные феноменологические особенности психического развития детей, страдающих ДЦП. Они выражаются:

• в нарушениях психомоторных функций, когда страдают как крупная, так и мелкая моторика;

• в нарушениях речевых функций, когда страдают как экспрессивная, так и импрессивная речь;

• в нарушениях сенсорно-перцептивных функций, когда существенно затрудняется пространственная ориентация;

• в нарушениях функции памяти и внимания, которые наиболее отчетливо проявляются в отношении произвольной (активной) памяти и активного внимания;

• в разнообразных нарушениях функций вербального и невербального мышления, когда наиболее ощутимый дефект наблюдается в отношении процессов обобщения и абстрагирования, индуктивного, концептуального и пространственного мышления, практического математического мышления;

• в "заторможенности" умственной деятельности, повышенной истощаемости, крайне неустойчивой динамике ее продуктивности;

• в неустойчивости эмоционального тонуса, повышенной (реже пониженной) эмоциональной возбудимости, частых перепадах настроения;

• в повышенной тревожности, чувствах страха;

• в невротизации, которая может проявляться в различных формах, в преимущественном доминировании астенической или депрессивно-ипохондрической симптоматики (невротическая симптоматика может быть крайне разнообразной);

• в снижении толерантности к фрустрациям, склонности к агрессивным реакциям или аутизму;

• в психопатоподобном развитии личности и тенденциях к асоциальному поведению.

У детей с ДЦП также часто наблюдаются некоторые психологические особенности, не относящиеся прямо к патопсихологическим, которые могут существенно препятствовать их успешной социальной интеграции. К ним относятся:

• низкий уровень самокритики, неадекватные (часто завышенные) самооценка и уровень притязаний;

• недостаточное усвоение коммуникативных навыков;

• своеобразное избирательное принятие социальных норм и правил поведения, отрицание многих из них;

• недостаточная социальная опосредованность ценностных ориентаций и ведущих мотивов, общий социальный инфантилизм;

• узость круга интересов, "размытость" иерархии структуры мотивов.

Видимо, необходимо также указать на типичность формирования у детей неоптимального в смысле социальной интеграции отношения к заболеванию, собственной "недостаточности". Оно может проявляться в различной форме. Например, в превалировании анозогностических тенденций (отрицание болезни) при более выраженных умственных нарушениях.

Как правило, у детей, страдающих ДЦП, наблюдается характерная динамика проявления расстройств психического развития. Так, уже на ранних этапах онтогенеза (первые недели, месяцы жизни) у них могут выявляться психомоторные, сенсорно-перцептивные и речевые расстройства, нарушения функций внимания (в виде неадекватной двигательной активности, дискоординации моторных актов, отсутствии поведенческих и эмоциональных реакций на сенсорные и речевые стимулы и т.п.). На относительно ранних этапах развития могут обнаруживаться различные нарушения интеллектуальных функций. В то же время эмоционально-мотивационные расстройства, нарушения на уровне личности проявляются, обычно, к 4-5 году жизни. При этом в ходе возрастного развития наблюдается недостаточно позитивная динамика общего состояния "психического здоровья" детей с ДЦП. В первую очередь это относится к эмоционально-мотивационным расстройствам, нарушениям на уровне личности и характерологическим дисгармониям. Это приводит к тому, что в ряде случаев даже при относительно успешном восстановлении, например, интеллектуальных или двигательных функций, ребенок оказывается неспособным усваивать необходимые виды деятельности, "включаться" в разнообразные системы социальных и межличностных отношений.

Когда речь заходит о характере внутрисемейных отношений, позициях родителей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями, состоянии их психического здоровья, их "реабилитационной компетентности", то необходимо отметить следующее. Во-первых, рождение больного ребенка, установление факта его заболевания является для родителей (особенно для матери) ситуацией психологического шока. Реализация собственных планов становится проблематичной, неясны перспективы в отношении судьбы ребенка, угнетают чувства досады, обиды и т.п. Особенно это характерно для родителей, чьи дети страдают ДЦП, так как у многих из этих детей имеет место и внешний дефект, часто не ясен генез, причины заболевания, полное выздоровление ребенка имеет сомнительные перспективы. Сами родители оказываются не готовыми к такому испытанию. Зачастую это приводит к фактическому распаду семьи. При этом, поскольку психолого-педагогическая и медицинская грамотность родителей в основной массе недостаточно высока, то в случаях необходимости воспитания больного ребенка этот низкий уровень грамотности может приводить к неисправимым негативным последствиям. У самих родителей часто формируются невротические и неврозоподобные расстройства, психологическая атмосфера в семье в целом становится напряженной, нестабильной. Отношения к ребенку бывают крайне "неровными", вплоть до его эмоционального неприятия. Складываются нерациональные стили воспитания, характерными проявлениями которых являются гиперопека, попустительство прихотям и капризам ребенка, вседозволенность, искусственные и неоправданные ограничения свободы действий ребенка и т.п. Подавляющее большинство родителей в первые годы жизни ребенка, страдающего ДЦП, ориентировано на обеспечение максимально полного, интенсивного лечения, проблема же обеспечения психического развития оказывается для них не столь актуальной. Осознается она, как правило, к 5-7 году жизни ребенка, когда он оказывается некомпетентным в условиях детских коллективов (дошкольных или школьных учреждений), то есть когда правила и нормы социума ставят перед ребенком условия, выполнение которых для него затруднительно во многом в силу психологических причин.

Исходя из этого, углубленное психодиагностическое обследование ребенка, страдающего ДЦП, должно обеспечивать:

а) оценку психомоторного развития (особенно на относительно ранних этапах развития ребенка);

б) всестороннюю оценку интеллектуального развития (от оценки состояния отдельных интеллектуальных функций до интегральной оценки уровня умственного развития и структуры интеллекта);

в) оценку эмоционально-мотивационной сферы;

г) оценку характера и особенностей личности в целом;

д) оценку поведения и психологических механизмов его регуляции.

При этом следует отметить, что получаемые оценочные характеристики психического развития ребенка должны иметь соответствующие соотношения со стандартами ограничений жизнедеятельности, выделенными в международной номенклатуре.

Психологическое обследование семьи, родителей детей с ДЦП должно обеспечивать:

а) оценку состояния психического здоровья родителей и характера общей психологической атмосферы в семье;

б) оценку психолого-педагогической, медицинской грамотности родителей, оценку их "реабилитационной компетентности";

в) оценку стиля взаимоотношений в семье в целом, в диадах "мать-ребенок", "отец-ребенок", в частности;

г) оценку адекватности установок родителей в отношении перспектив ребенка.

В соответствии с вышесказанным производится и выбор способов, методических приемов, тестов, посредством которых можно решить данные психодиагностические задачи. При этом психодиагностическая информация должна быть оценена таким образом, чтобы было возможно объективизировать именно нарушенные "звенья" психической деятельности ребенка. Для этого необходимо определить стандарты нормального психического развития.