3. Исследование восприятия разговорной и шепотной речи.

4. Исследование камертонами.

Существует много камертональных тестов. Однако в повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста - Федеричи, Ринне и Вебера. Для их выполнения необходим низкочастотный камертон С₂₅₆ (допустимо также использование камертона С₁₂₈).

Опыт Федеричи проводится следующим образом: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, или F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, или F-).

Опыт Ринне подобен описанному выше опыту Федеричи, однако, в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной патологии наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).

В опыте Вебера (определение латерализации звука) камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

5. Аудиометрическое обследование

Существующие в настоящее время многочисленные аудиометрические тесты можно разделить на следующие основные группы: тональная пороговая аудиометрия, надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия.

При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125-8000 Гц). Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости (нПС) подаются больному через воздушный телефон и костный вибратор. В первом случае в проведении звуковых волн к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха (рис. 2), тогда как костное звукопроведение практически исключает передачу звуковой энергии через наружное и среднее ухо.

Рис. 2. Схема проведения звука до органа Корта

Приступая к аудиометрии, врач на основании результатов предыдущих исследований уже имеет определенное представление о характере нарушения слуха у данного больного (сенсоневральная или кондуктивная тугоухость), что существенно облегчает процесс измерения порогов звуковосприятия. Вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем - костное. В последнем случае вибратор устанавливают на сосцевидный отросток ипсилатерально исследуемому уху. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3).

Рис. 3. Аудиограмма при нормальном слухе

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении (ВЗ) в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении (КЗ) сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, т.к. рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. Разность между значениями порогов слышимости, определенными при ВЗ и КЗ, находит отражение на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (рис. 4).

Рис. 4 Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью

Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ, в зависимости от частоты). Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис. 5).

Рис. 5. Ошибочная аудиограмма

Определенную сложность при аудиометрии представляет возможность переслушивания сигналов неисследуемым ухом. При ВЗ межушное ослабление звука составляет 40-60 дБ, а при КЗ его значение еще ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Потому при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе опасность переслушивания весьма реальна. Достаточно типичной, в частности, является ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая при односторонней сенсоневральной патологии. Предотвратить получение ошибочных результата позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ (рис. 6)

Рис. 6. Феномен переслушивания здоровым ухом,

устраненный шумовой маскировкой

Ниже приводятся некоторые, наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении эвукопроведения. Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2 кГц (т.н. "Зубец Кархарта) характерна для отосклероза (рис.7). Постановку диагноза облегчают данные анамнеза (постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивое: и речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки).

Рис.7. Аудиограмма больного отосклерозом

Обратная картина - кондуктивная тугоухость с понижением порога в области 2 кГц - нередко наблюдается при рубцовом, адгезивном процессе в барабанной полости (рис. 8). Данные анамнеза и отоскопии подтверждают диагноз.

Рис 8 Аудиограмма больного адгезивным отитом

При поражении сенсорных элементов органа Корти и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости и по ВЗ и КЗ совпадают (рис. 9). Сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), или рекруитмента. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Следует, однако, учитывать, что при сдавлении опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении

Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов, объединенных общим названием "надпороговая аудиометрия". Наиболее распространенными являются определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта.

Рис. 9 Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью

Дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука определяется следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1, 0-1, 5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0, 4 дБ. Рекомендуется проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.

Тест SISI проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3-6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчет. В норме и при нарушении звукопроведения человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности. При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.

Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при односторонней сенсоневральной тугоухости, однако допустимо применять его и при двусторонней тугоухости, если интерауральная разница порогов слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ – на левое).Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20 – 30 дБ соответствует прирост в 45 – 50 дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считается положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера оценивается как отрицательный.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250 - 8000 Гц. Интенсивности звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. В норме и при сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ФУНГом, пороги дискомфорта составляют 80 – 90 дБ. Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных сенсоневральной тугоухостью повышены. Таким образом, у них происходит сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не определяются.

В дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения, до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым. При внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 минуты) восприятие звука достигается уже при 5 – 10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность тона до 35 – 40 дБ над порогом слышимости.

Подводя итоги вышесказанному, следует еще раз подчеркнуть, что каждый из надпороговых аудиометрических тестов имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой выполнения наибольшее распространение получил тест SISI. При наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой интенсивности адекватной заменой тесту SISI может стать тест ДП. Тест Фаулера применяется в настоящее время относительно редко. Тем не менее, он вполне может быть использован при односторонней или асимметричной тугоухости. Возможность определения величины и конфигурации слухового поля делает тест определения порогов слухового дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест распада тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности ФУНГа, тем не менее очень важен для дифференциальной диагностики ретрокохлеарных поражений слуховых проводящих путей.

Сенсоневральная тугоухость, характеризующаяся двусторонним локальным повышением порогов звуковосприятия в области 4 кГц, часто является следствием воздействия шума и (или) вибрации (рис. 10).

Рис. 10. Аудиограмма больного,

работающего в условиях шума и вибрации

Весьма характерна аудиограмма при болезни Меньера. В основе заболевания лежит гидропс лабиринта, приводящий к нарушению функции волосковых клеток. Поэтому пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50 - 60 дБ на всех частотах как при ВЗ, так и при КЗ. В ряде случаев отмечается незначительный костно-воздушный интервал в области низких частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально (рис. 11). В начальных стадиях болезни Меньера, когда большая часть волосковых клеток сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление нормализуется и слух улучшается, т. е. тугоухость носит флуктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для болезни Меньера характерен резко выраженный ФУНГ.

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на речевых частотах, представлена в табл. 1.

Таблица 1