Экспертные системы (Шаповалов ФИБС БТС 10 семестр) / Материалы / Нарушения слуха / N_04_Sluh / 3-能走-1-2

Приложение 1

Заполняется по результатам

реабилитационной экспертизы

Наименование учреждения

Министерства труда и социального развития РФ,

выдавшего документ

Регистрационный № ___________________

Выдан первично [повторно]

{ нужное подчеркнуть}

Реабилитационный паспорт ребенка

с отклонениями в развитии

1. Фамилия, И.О.______________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год ________

3. Пол: __________________________________________________________

4. Фамилия, И.О. матери (отца, опекуна, руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок) _______________________________

____________________________________________________________

5. Адрес постоянного проживания ребенка:

Республика, край, область _____________________________________

Район_________________ Город (село) __________________________

Улица _________________дом ______________корп._______ кв. _____

6. № направления на медико-социальную экспертизу по форме №080/у-97 Минздрава России________________________________

7. Кем выдано направление и дата выдачи:

____________________________________________________________

8. Выписка из медико-социального направления:

8.1. Диагноз:

8.1.1. Основное заболевание МКБ -10:

8.1.2. Осложнения МКБ: __________________________________

____________________________________________________________

8.1.3. Сопутствующие заболевания: _________________________

8.1.4. Нарушения биомедицинского состояния ребенка на дату составления паспорта (в номенклатуре МНН) ________________

____________________________________________________________

8.1.4.1. Нарушения соматического здоровья (с указанием кодов МНН)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

8.1.4.2. Психологические нарушения (с указанием кодов МНН)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

9. Сведения о проводившемся до начала реализации программы индивидуальной реабилитации восстановительном лечении

____________________________________________________________

____________________________________________________________

10. Парциальные показатели медицинского блока (клинические и лабораторные данные, показатели функциональной диагностики), необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

11. Парциальные показатели психологического блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

12. Где воспитывается ребенок (детское учреждение общего типа, детское учреждение специализированного типа, дома) и где обучается ребенок (школа общего типа, специализированная школа, дома):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

13. Данные из педагогической характеристики ребенка: [наличие трудностей в воспитании (обучении) или оценка готовности к обучению по эпикризу на ребенка, поступающего в школу]:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14. Парциальные показатели педагогического блока, необходимые для реабилитационнойм экспертизы:

14.1. Уровень готовности к продолжению образования ___________

14.2. Развитие речи ________________________________________

14.3. Характеристика участия родителей в педагогической реабилитации ребенка ________________________________________

15. Парциальные показатели социального блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Дата составления реабилитационного паспорта ________________

Подпись председателя комиссии_____________________________

Приложение 2

Фамилия, И.О._____________________________________________ Регистрационный № _______________________________________

Реабилитационный цикл № _________________________________

Начало цикла: число _______ месяц ___________ год __________

Конец цикла: число ________ месяц _________ год _____________

Индивидуальная программа комплексной реабилитации ребенка с отклонениями в развитии

1. Контрольные параметры цикла реабилитационного процесса

Характеристика параметра	Наименование параметра	Значение параметра тяжести в баллах
1. Ведущее нарушение соматического здоровья
2. Другие нарушения соматического здоровья
3. Bедущеe ограничениe жизнедеятельности по медицинским показаниям:
4. Другие ограничения жизнедеятельности по медицинским показаниям
5. Парциальные показатели нарушений соматического здоровья
6. Ведущее психологическое нарушение
7. Другие психологические нарушения:
8. Ведущее ограничение жизнедеятельности по психологическим показаниям
9. Другие ограничения жизнедеятельности по психологическим показаниям
10. Психологический климат реабилитации
11. Ведущая педагогическая проблема (фактор)
12. Другие педагогические проблемы (факторы)
13. Ведущий показатель социальной недостаточности ребенка
14. Другие показатели социальной недостаточности ребенка
15. Социальный статус семьи ребенка

2. Эффективность предыдущего реабилитационного цикла

По реабилитационным блокам	Наблюдаемое изменение состояния ребенка
Медицинскому
Психологическому
Педагогическому
Социальному

3. Назначенные реабилитационные мероприятия цикла

3.1. Мероприятия медицинской реабилитации

Наименование реабилитационных мероприятий	Место проведения мероприятия	Сроки проведения мероприятия	№ схем проведения мероприятия

3.2. Мероприятия психологической реабилитации

Наименование реабилитационных мероприятий	Место проведения мероприятия	Сроки проведения мероприятия	№№схем проведения мероприятия

3.3. Мероприятия педагогической реабилитации

Наименование реабилитационных мероприятий	Место проведения мероприятия	Сроки проведения мероприятия	№№схем проведения мероприятия

3.4. Мероприятия социальной реабилитации

Наименование реабилитационных мероприятий	Место проведения мероприятия	Сроки проведения мероприятия	№№схем проведения мероприятия

4. Мониторируемые показатели реабилитационного процесса

Наименование мониторируемого показателя	Периодич­ность контроля	Дата контроля	Значение показателя	Подпись

5. Дополнительная информация______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

[заполняется родителями или курирующим ребенка социальным работником].

Согласовано

Перед началом цикла По окончании цикла

Председатель комиссии ________________ ______________

(подпись) (подпись)

Куратор ________________ ______________

(подпись) (подпись)

Мать (опекун) ________________ ______________

(подпись) (подпись)