С указанием меры продукта, содержащей 1хе

(знак + означает – "ложка с верхом")

Название продукта	Вес продукта в граммах, содержащий 1ХЕ	Мера продукта	Количество калорий в 1ХЕ
Хлеб ржаной	30	Ѕ куска	60
Хлеб из разносортной муки	25	Ѕ куска	60
Сухие ржаные хлебцы	15	2 куска	55
Диетический хлеб	25	Ѕ куска	65
Хлеб с отрубями	30	Ѕ куска	65
Белый хлеб	25	1,5 куска	65
Сухари	15	2 куска	55
Сухое печенье	15		70
Мука пшеничная	20	2 ст. л.	65
Мука ржаная	15	1 ст. л. +	50
Макароны с большим содержанием клейковины	25		83
Горох	20	2 ст. л.	60
Зеленый горошек	100		73
Гречневая крупа	15	1,5 ст. л.	50
Манная крупа	15	1 ст. л. +	50
Кукурузные хлопья	15	4 ст. л. +	55
Перловая крупа	15	1,5 ст. л +	55
Пшено	15	1,5 ст. л. +	55
Овсяные хлопья	20	2 ст. л. +	75
Овес цельное зерно	20	2 ст. л. +	75
Кукурузное зерно	15	1 ст. л. +	55
"Попкорн"	15	10 ст. л. +	55
Рисовая крупа	15	1 ст. л. +	50
Соевая мука	45	4 ст. л. +	200
Пшеничные отруби	50	12 ст. л.	135
Картофель	70	1 шт.	50
Картофельное пюре	95	2 ст. л. +	80
Свекла	150		60
Морковь	180		60
Молоко	250	1 стакан	145
Картофельный крахмал	15	1 ст. л. +	50
Кукурузный крахмал	15	1 ст. л. +	50
Малина	130		43
Клюква	180		34
Слива	80		45
Вишня	50		52
Абрикосы	80		40
Черника	130		44
Смородина черная	150		38
Брусника	130		43
Крыжовник	100		43
Смородина красная	100		38
Земляника	150		31
Шиповник	50		51
Персик	80		46
Яблоко	100		45
Апельсин	130		40
Груша	80		49
Арбуз	50		38
Дыня	80		25
Грейпфрут	150		35
Лимон	200		33

По таблице с указанием равноценных по количеству углеводов, но разных по весу или объему продуктов можно быстро составить план еды с разными продуктами при одинаковом количестве углеводов, т.е. хлебных единиц. В различных руководствах таблицы несколько отличаются друг от друга по калорийности, количеству белка, жира, углеводов в одном и том же продукте, что связано с различными методиками определения; разницей содержания веществ в одном и том же продукте разных фирм и другими причинами, но все цифры достаточно близки и ими можно пользоваться.

Вводя в рацион в одно и тоже время дня различные углеводосодержащие продукты с одинаковым количеством ХЕ, мы добиваемся того, что уровень сахара крови примерно будет одинаковым.

Можно привести примерное количество ХЕ, необходимое детям разного возраста на сутки:

• от 1 до 3 лет 10-11 ХЕ

• от 4 до 6 лет 12-13 ХЕ

• от 7 до 10 лет 15-16 ХЕ

• от 11 до 14 лет 17-18 ХЕ

• от 15 до 18 лет 19-21 ХЕ

Однако это опять только ориентировочная схема, в период усиленного роста иногда едят и более.

Предположим, что ребенок в 9.00 съел хлеб из расчета 3 ХЕ. На следующий день в 9.00 он попросил кашу, которая сварена также из расчета 3 ХЕ - т.е. 60 г крупы. В третий день он может съесть картофель из того же расчета - 3 ХЕ, т.е. 180 г картофеля и т.д. Важно помнить, что инсулин имеет одинаковый характер действия, т.е. начало, максимум и конец действия, поэтому в период максимального эффекта инсулина углеводная нагрузка должна быть больше, чем в часы наименьшего действия инсулина. Для того, чтобы добиться компенсации при традиционной инсулинотерапии, необходимо в одни и те же часы, варьируя разные углеводосодержащие продукты, всегда сохранять одно и то же количество ХЕ. Из рекомендуемого набора продуктов можно делать блины, пирожки, пельмени, оладьи и другие блюда.

Ребенок не должен испытывать постоянное чувство голода. Это приведет его к нарушениям режима питания. По мере взросления ребенка увеличивается количество ХЕ в приемы пищи. Если родители сами не могут справиться с проблемой распределения углеводов в течение дня, необходимо обратиться к врачу. Чувство голода может быть связано с передозировкой инсулина, а иногда его отмечают в периоды недостаточных доз инсулина и соответственно при значительном выделении сахара с мочой. Разобраться в причинах чувства голода, как и в других моментах лечения, поможет дневник, о котором речь будет дальше.

Итак, на повышение уровня сахара крови в основном влияет - содержатся ли в пище углеводы? Являются ли они легко или трудно усвояемые и какое количество их съедено? Влияет и содержание в пище жиров, белков, клетчатки или пищевых волокон. Имеет значение также быстрота поглощения пищи, не нужно торопиться во время еды, чем медленнее Вы едите, тем медленнее повышается уровень сахара в крови, и инсулин успевает оказывать свое сахаропонижающее действие.

Нужно построить диету так, чтобы период наибольшего сахаропонижающего эффекта короткого инсулина совпадал с пиком подъема уровня глюкозы в крови после приема пищи. Если учесть, что после еды уровень глюкозы в крови отчетливо повышается уже через полчаса, а максимального уровня достигает через 1-2 часа, и через 3-4 часа возвращается к уровню, который был до приема пищи, то можно достичь совпадения наибольшего повышения сахара крови с максимальным эффектом короткого инсулина, если принимать пищу через 15-30 минут после инъекции инсулина. Индивидуально у каждого можно проверить потребность в инсулине короткого действия - "пищевого", который необходим для усвоения 1 ХЕ в зависимости от времени суток, если проделать многочисленные замеры сахара в крови через 1-2 часа после приема пищи. Эти данные, если будет необходимость, позволят правильно изменять дозу "пищевого" инсулина в зависимости от запланированных на еду хлебных единиц.

В среднем считается, что для усвоения 1 ХЕ утром требуется 1-2 ед. "короткого" инсулина, днем - 1 ед., а вечером также 1-2 ед. "короткого" инсулина. Можно приблизительно считать в среднем 1,5 ед. на 1 ХЕ.

Поскольку диабетики получают наряду с инсулином короткого действия инсулин промежуточного или длительного действия, в крови в течение суток поддерживается определенный уровень инсулина.

Это заставляет делать больше приемов пищи, чем их имеют люди без диабета, не менее 5 раз.

Мы уже знаем, что через 3-4 часа после приема пищи сахар крови возвращается к исходному уровню. При лечении комбинацей короткого и продленного инсулина введенных в одно и то же время, предупреждая резкое снижение уровня сахара крови под влиянием инсулина, приходится кормить диабетика каждые 3-4 часа (это индивидуально). Принято кроме завтрака, обеда и ужина принимать пищу во 2-й завтрак, в полдник, и иногда - перед сном.

В силу разных обстоятельств у диабетика может возникнуть чувство тошноты или рвота, а инсулин, введенный раньше, продолжает свое действие. Как быть? Можно ли не принимать в этой ситуации пищу? – необходимо проверить уровень сахара в крови и, если уровень сахара низок, дать сахар или сладкий чай, морс, которые заменят еду. При обычных обстоятельствах мы говорили, что пищевой сахар и изделия из него противопоказаны диабетикам, но в данной ситуации необходимо выпить чай с сахаром или фруктовый сок с сахаром.

Если сахар высокий – проверить, нет ли в моче ацетона. Об этом речь будет идти в дальнейшем.

Главная задача диабетика - научиться в различных жизненных ситуациях применять свои знания о действии инсулина и влиянии пищевых продуктов на повышение уровня сахара в крови и вносить необходимые изменения, чтобы показатели обмена стали как у здорового человека.

Проще всего в домашних условиях определить сахар в крови и моче, но, определяя показатели обмена углеводов, мы помним, что одновременно с нормализацией углеводного обмена приходят в нормальное состояние жировой, белковый и другие виды обменов, т.е. становится все как у здоровых (о чем уже упоминалось).

Показатели углеводного обмена

Следует запомнить несколько терминов, характеризующих состояние углеводного обмена: глюкозурия - наличие сахара в моче, аглюкозурия - отсутствие сахара в моче, гликемия - уровень сахара крови, нормогликемия - нормальный сахар крови, гипергликемия – повышенный уровень сахара крови. Эти термины имеются во всей литературе по диабету и их часто можно услышать от медицинских работников.

Основная задача при диабете – достижение компенсации, т.е. нормогликемии и аглюкозурии в течение всех суток. Проверяя сахар крови и мочи можно выявить нежелательные для компенсации изменения. В этих случаях необходимы знания: что следует изменить для того, чтобы вновь добиться компенсации.

Это очень важно, так как постоянная компенсация является единственным средством для предупреждения осложнений сахарного диабета, которые отяжеляют жизнь диабетика. Если гипергликемия существует в течение длительного времени, то страдают стенки кровеносных сосудов. Проявляется это в поражении глаз, почек, печени, нервов. При отсутствии своевременного лечения эти нарушения могут привести к инвалидности. У детей, кроме указанного, может задерживаться рост и половое развитие.

Следует напомнить, как уже говорилось об этом, что самоконтроль с достижением постоянной нормогликемии, предпринимаемый даже в начальных стадиях развития сосудистых осложнений, может излечить их или, во всяком случае, предотвратить прогрессирование осложнений. К тому же сейчас появились препараты, которые устраняют поражения сосудистой стенки, если эти нарушения своевременно заметили, т.е. появились недавно. Имеется в виду появление в моче белка - микроальбуминурии. Хорошие результаты дает сулодексид (вессел-2-Ф) и др. Поэтому, никогда не поздно самому заняться своим лечением, или, как говорят, - самоконтролем. Для достижения компенсации требуются знания, организованность, четкое выполнение режима лечения и желание диабетика обеспечить себе жизнь как у здорового.

Некоторые диабетики говорят: "Мне не нужно проверять сахар в крови и в моче; я чувствую, когда у меня высокий сахар". И это действительно так. Но чувствуют это тогда, когда он очень высокий или очень низкий, т.е. когда состояние приближается к катастрофическому. В то же время повышение сахара до 11-16 ммоль/л, а иногда и до более высокого уровня, у ряда больных не вызывает изменений самочувствия, однако может привести к тяжкому состоянию - кетоацидозу, требующему госпитализации и специальных мер лечения. Часто повторяющаяся, не очень высокая гипергликемия, которую не чувствует больной, влечет за собой через несколько лет тяжелейшие осложнения.

Диета с фиксированным по времени постоянным количеством углеводов и распределение физической нагрузки, знание особенностей применяемого инсулина и умение изменять дозы препарата по показателям сахара в крови и в моче - необходимы для компенсации.

Правильную оценку, анализ и выводы о необходимых изменениях в плане лечения больной может осуществлять только при наличии записей о состоянии, которые принято называть дневником. Дневник необходим больному и лечащему врачу для выявления закономерностей в различных изменениях состояния и выработки рекомендаций, помогающих компенсации. В дневнике отмечается уровень сахара в крови, а также наличие его в моче.

Предлагаются различные по форме дневники, во всех отражаются примерно одинаковые показатели. Удобной для выводов о результатах проводимого лечения является приводимая нами форма учета того, как влияет пища и введенная доза инсулина на уровень сахара крови и наличие его в моче.

Д н е в н и к

Дата

1-ая инъекция инсулина

Порция мочи

2-ая инъекция инсулина

Порция мочи

3-я инъекция инсулина

Порция мочи

4-ая инъекция инсулина

Порция мочи

Ѕ часовая порция мочи

кровь

Признаки гипо- ­гликемии указать время

продленный

короткий

от 1-го завтрака до 2-го

от 2-го завтрака до обеда

короткий

от обеда до полдника

от полдника до ужина

короткий

от ужина до укладывания в кровать

продленный

от укладывания спать до утра

натощак

перед 2-ой инъекцией

перед 3-ой инъекцией

перед 4-ой инъекцией

в другое время

Как Вы видите, в нем отмечается время введения инсулина, уровень сахара в крови в разное время: натощак, перед сном и перед приемами пищи, время появления самых легких признаков гипогликемии (вялость, слабость, чувство голода и др.). Большое количество замеров крови в течение дня не всегда удается, и к тому же не дает полного представления о компенсации в течение суток, поэтому необходимо определять наличие сахара в моче. Это может показать, был ли в период сбора порции мочи сахар крови выше или ниже почечного порога и наличие ацетона в ней. Крестиками или минусами отмечается наличие или отсутствие сахара в порциях мочи, в промежутке после каждого приема пищи до следующего, и ночью. Таким образом, получаются показатели наличия сахара в моче в течение всех суток. Например, вся моча после первого завтрака, но до второго завтрака, после второго завтрака, но перед обедом, после обеда до полдника, после полдника, но до ужина, после ужина до момента укладывания в кровать, от этого момента до утреннего пробуждения. Такая схема дневника очень важна в те периоды, когда в течение диабета что-то изменяется или нужно перейти на другой режим лечения или жизни. Особенно это нужно для детей, учитывая очень лабильное течение и частые ухудшения состояния, связанные то с инфекцией, то со стрессорными обстоятельствами, которые требуют изменения в лечении диабета.

Дневник для каждого больного должен быть приспособленным к его образу жизни и схеме инсулинотерапии.

Схемы введения инсулина могут быть различными, например, две инъекции в день (утром и вечером) инсулина продленного и короткого действия, или утром - продленный и короткий инсулин, перед обедом и ужином - короткий, на ночь - продленный инсулин, и много других модификаций схем лечения инсулинами подбираются для достижения компенсации.

Выводы могут делаться только при условии, что количество потребляемых углеводов в определенные часы дня будут стабильными, а физическая нагрузка будет дозированной. Пропущенное время приема пищи и чрезмерная физическая нагрузка могут быть причиной гипогликемии. Отсутствие обычной физической нагрузки или переедание - являются причиной повышения сахара в крови и появление его в моче. В этих случаях не следует менять план лечения, а необходимо устранить нарушения режима.

Отмечая в дневнике уровень сахара в крови, наличие или отсутствие его в моче, время появления даже самых легких признаков гипогликемии, нужно проанализировать - случаен тот или иной показатель или он появляется систематически и требует коррекции режима лечения. Например, если 3-4 дня подряд после первого завтрака ребенок с трудом дожидается второго завтрака, и перед вторым завтраком сахар крови 3,5 ммоль/л, причем не было необычной физической нагрузки - это не случайность, и тогда следует либо снизить дозу короткого инсулина, либо добавить 1-2 ХЕ в первый завтрак, либо второй завтрак принимать раньше.

Когда состояние больного нарушено, и анализы соответствуют этому, - коррекция должна проводиться немедленно. Например, анализ крови показал высокий уровень глюкозы - 20 ммоль/л, при этом есть жалобы на головную боль, жажду, частые мочеиспускания, ощущается запах ацетона изо рта - т.е. имеется совпадение показателей уровня глюкозы крови, наличие ее в моче и симптомов, указывающих на декомпенсированное состояние.

Участие детей в проведении анализов и обучение их самостоятельному заполнению дневника дисциплинирует их, повышает знания о диабете и о том, как лечить свою болезнь. А это очень важно для дальнейшей жизни. Возможно, что постоянное ведение дневника кому-то покажется очень утомительным. Но стоит начать, и каждый увидит, как легко делать выводы по изменению плана лечения и как это помогает хорошему самочувствию. Абсолютно необходимо ежедневное ведение дневника, когда что-то изменилось в состоянии больного, и нарушилась компенсация. Если же больной хорошо компенсирован, и имеются трудности в ежедневном контроле мочи, то подробно вести дневник можно в выходные дни, но придется чаще исследовать сахар крови. Каждый день легко проверять ночную порцию мочи и выборочно порции то в одно, то в другое время дня, когда Вам это удобно. При получении плохих результатов 2-3 дня подряд необходимо проверить гликемию и начать ежедневно четко заполнять все графы дневника, чтобы выявить причину нарушения компенсации и снова ее наладить.

Давайте попробуем с Вами сделать дневник.

Сделаем его, условившись, что ребенок получает только утром инъекции инсулина одновременно короткого и продленного действия. Такой вариант возможен, но встречается он очень редко, после первого выявления сахарного диабета, когда еще сохраняется остаточная секреция собственного инсулина, длится такой период недолго - дни, недели, иногда месяцы. Существует мнение, что в этом периоде очень маленькой потребности в инсулине, не следует стремиться к полной отмене инсулина, так как тогда усилится нагрузка на поджелудочную железу - она быстрее полностью истощит свои резервы - и быстрее закончится этот благополучный период, который называют "медовым месяцем".

Для того, чтобы ориентироваться в необходимых изменениях плана лечения, следует вспомнить действие применяемых инсулинов. В нашем дневнике коротким инсулином является актрапид, продленным - протофан.

Повторяем схематический график их действия:

Начало действия через:		Максимальное действие через:	Конец действия через:
Актрапид	30 мин.	1-1,5-3 часа	6-8 часов
Протофан	1-2 часа	4-12 часов	24 часа

Приведенные средние показатели действия инсулинов, как уже говорилось, могут иметь индивидуальные различия за счет участка тела, куда вводится инсулин, его дозы, так и за счет особенностей организма. Например, актрапид может проявить свое действие через 15 минут и через 45 минут.

Попробуем по дневнику проследить, как нужно регулировать дозы инсулина в зависимости от данных уровня сахара крови и мочи у больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, а это значит, что нет повышения уровня ацетона и тяжелых гипогликемических состояний. Наш больной получает протофан (но это может быть и любой другой из группы инсулинов пролонгированного действия) и инсулин короткого действия - актрапид. Инъекция этих инсулинов производится одновременно в 7.30. В нашем дневнике первый завтрак в 8.00, второй - в 9.30, обед - в 13.00, полдник - в 16.00, ужин - в 19.00, второй ужин - в 21.00, спать ложится больной в 22.00 и просыпается в 7.00.

Мы собираем порции мочи в течение суток 2-го числа, во время сбора которых действовали инъекции протофана в дозе 12 ед. и актрапида - в дозе 6 единиц, этими порциями будут: моча после первого завтрака, но до второго, т.е. от 8.00 до 9.30-10.00, после второго завтрака до обеда - от 9.30 или 10.00 до 13.00, от обеда до полдника - от 13.00 до 16.00, от полдника до ужина - от 16.00 до 19.00 и от первого ужина до второго ужина - от 19.00 до 21.00.

Между последним ужином и началом ночного отдыха по нашему дневнику остается только один час, сбор мочи за это короткое время желателен, но всегда это удается. Если между последним приемом пищи и ночным сном промежуток больше, то обязательно собирается еще одна порция мочи - от последнего приема пищи до ночного сна.

Последней порцией является моча от момента укладывания в кровать до утреннего пробуждения - в нашем дневнике это промежуток от 22.00 до 7.00.

На все указанные порции мочи, собранные за день 2-го числа и до 7.00 утра 3-го числа, влияют инсулины, введенные 2-го числа. Но не только действие инсулина влияет на уровень сахара крови. Имеет значение также и прием пищи (в основном богатой углеводами). Понять, как распределять количество углеводосодержащей пищи поможет сбор порций мочи после каждого приема пищи.

Приступая к анализу дневника, определяем, в какие часы проявлялось максимальное действие актрапида (короткого инсулина) – это от 8 ч до обеда. Протофан (продленный инсулин) действовал после обеда и до 7.00 ч 3-го числа.

Анализируем, например, наличие сахара в моче от 8.00 ч до 9.30 ч за несколько дней, как часто в этой порции обнаруживался сахар и, соответственно, принимаем решение об изменении доз инсулина, действующего наиболее активно в данное время. Таким же образом просматриваем все порции мочи, безусловно, обращая внимание на показатели крови. Следует сказать, что даже при хорошей компенсации изредка сахар крови может повыситься до 10 ммоль/л и выше и появится сахар в моче.