Скачиваний:
5
Добавлен:
04.09.2023
Размер:
155.14 Кб
Скачать

Приложение 1

Заполняется по результатам

реабилитационной экспертизы

Наименование учреждения

Министерства труда и социального развития РФ,

выдавшего документ

Регистрационный № __________________

Выдан первично [повторно]

{ нужное подчеркнуть}

Реабилитационный паспорт ребенка с отклонениями в развитии

  1. Фамилия, И.О._______________________________________________________

  2. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год ________

  3. Пол: ___________________________________________________________

  4. Фамилия, И.О. матери (отца, опекуна, руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок) ________________________________

_____________________________________________________________

  1. Адрес постоянного проживания ребенка:

Республика, край, область ______________________________________

Район_________________ Город (село) ___________________________

Улица __________________дом ______________корп._______кв. _____

  1. № направления на медико-социальную экспертизу по форме №080/у-97 Минздрава России_________________________________

  1. Кем выдано направление и дата выдачи:

_____________________________________________________________

8. Выписка из медико-социального направления:

8.1. Диагноз:

8.1.1. Основное заболевание МКБ -10:Е10 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

8.1.2. Осложнения МКБ: ___________________________________

_____________________________________________________________8.1.3. Сопутствующие заболевания: __________________________

8.1.4. Нарушения биомедицинского состояния ребенка на дату составления паспорта (в номенклатуре МНН)_________________

_____________________________________________________________

8.1.4.1. Нарушения соматического здоровья (с указанием кодов МНН)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

8.1.4.2. Психологические нарушения (с указанием кодов МНН)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Сведения о проводившемся до начала реализации программы индивидуальной реабилитации восстановительном лечении

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Парциальные показатели медицинского блока (клинические и лабораторные данные, показатели функциональной диагностики), необходимые для реабилитационной экспертизы:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Парциальные показатели психологического блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Где воспитывается ребенок (детское учреждение общего типа, детское учреждение специализированного типа, дома) и где обучается ребенок (школа общего типа, специализированная школа, дома):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Данные из педагогической характеристики ребенка: [наличие трудностей в воспитании (обучении) или оценка готовности к обучению по эпикризу на ребенка, поступающего в школу]:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Парциальные показатели социального блока, необходимые для реабилитационной экспертизы:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Дата составления реабилитационного паспорта _________________

Подпись председателя комиссии______________________________

Приложение 2

Фамилия, И.О._____________________________________________ Регистрационный № ________________________________________

Реабилитационный цикл № __________________________________

Начало цикла: число _______ месяц ___________ год __________

Конец цикла: число ________ месяц _________ год _____________

Соседние файлы в папке Диабет