- •Раздел 4 (дополнительный).
- •4.1.1.2. Инсулинотерапия при нарушении углеводного обмена легкой степени тяжести
- •4.1.1.3. Инсулинотерапия при нарушении углеводного обмена средней степени тяжести
- •4.1.1.4 Инсулинотерапия при тяжелых нарушениях углеводного обмена
- •4.1.1.5. Инсулинотерапия при крайне тяжелых нарушениях углеводного обмена
- •4.1.2. Медикаментозная терапия
- •4.1.2.1. Медикаментозная терапия при компенсированном состоянии углеводного обмена
- •4.1.2.2. Медикаментозная терапия при нарушении углеводного обмена легкой степени тяжести
- •4.1.2.3. Медикаментозная терапия при нарушении углеводного обмена средней степени тяжести
- •4.1.2.4. Медикаментозная терапия при тяжелых нарушениях углеводного обмена
- •4.1.2.5. Медикаментозная терапия при нарушении углеводного обмена крайне тяжелой степени
- •4.1.3. Диета
- •4.1.3.1. Диета при компенсированном состоянии углеводного обмена
- •4.1.3.2. Диета при нарушении углеводного обмена легкой степени тяжести
- •4.1.3.3. Диета при нарушении углеводного обмена средней степени тяжести
- •4.1.3.4. Диета при тяжелом нарушении углеводного обмена
- •4.1.3.5. Диета при нарушении углеводного обмена крайне тяжелой степени
- •4.1.4. Инфузионная терапия
- •4.1.4.1. Инфузионная терапия при компенсированном нарушении углеводного обмена и при нарушении углеводного обмена легкой степени тяжести
- •4.1.4.2. Инфузионная терапия при нарушении углеводного обмена средней степени тяжести
- •4.1.4.2. Инфузионная терапия при тяжелом нарушении углеводного обмена
- •4.1.4.3. Инфузионная терапия при крайне тяжелом нарушении углеводного обмена
- •4.1.5. Фитотерапия
- •4.1.5.1. Фитотерапия при нарушении углеводного обмена любой степени тяжести
- •4.1.6. Физическая нагрузка
- •4.1.6.1. Физическая нагрузка при компенсированном состоянии углеводного обмена
- •4.1.6.2. Физическая нагрузка при нарушении углеводного обмена легкой степени тяжести
- •4.1.6.3. Физическая нагрузка при нарушении углеводного обмена средней степени тяжести
- •4.2.1. Инсулинотерапия
- •4.2.1.2. Инсулинотерапия при нарушении функции печени средней степени тяжести
- •4.2.1.3. Инсулинотерапия при тяжелом и крайне тяжелом нарушении функции печени
- •4.2.2. Медикаментозная терапия
- •4.2.2.1. Медикаментозная терапия при нарушении функции печени легкой степени тяжести
- •4.2.2.2. Медикаментозная терапия при нарушении функции печени средней степени тяжести
- •4.2.2.3. Медикаментозная терапия при тяжелом нарушении функции печени
- •4.2.2.4. Медикаментозная терапия при нарушении функции печени крайне тяжелой степени
- •4.2.3. Диета
- •4.2.3.1. Диета при нарушении функции печени легкой степени тяжести
- •4.2.3.2. Диета при нарушении функции печени средней степени тяжести
- •4.2.3.3. Диета при тяжелом нарушении функции печени
- •4.2.3.4. Диета при крайне тяжелом нарушении функции печени
- •4.2.4.3. Инфузионная терапия при тяжелом нарушении функции печени
- •4.2.4.4. Инфузионная терапия при крайне тяжелом нарушении функции печени
- •4.3. Терапия при нарушении зрения
- •4.3.1. Терапия при отсутствии нарушения зрения
- •4.3.2. Терапия нарушения зрения легкой степени тяжести
- •4.3.3. Терапия нарушения зрения средней степени тяжести
- •4.3.4. Терапия тяжелого нарушения зрения
- •4.3.5. Терапия крайне тяжелого нарушения зрения
- •4.4. Терапия при нарушении функции почек
- •4.4.1. Инсулинотерапия
- •4.4.2. Медикаментозная терапия
- •4.4.2.1. Медикаментозная терапия при отсутствии видимых нарушений функции почек
- •4.4.2.2. Медикаментозная терапия при нарушении функции почек легкой степени тяжести
- •4.4.2.3. Медикаментозная терапия при нарушении функции почек средней степени тяжести
- •4.4.2.4. Медикаментозная терапия при нарушении функции почек тяжелой степени
- •4.4.2.5. Медикаментозная терапия при нарушении функции почек крайне тяжелой степени
- •4.4.3. Диета
- •4.4.3.1. Диета при отсутствии видимых нарушений функции почек
- •4.4.3.2. Диета при нарушении функции почек легкой степени тяжести
- •4.4.3.3. Диета при нарушении функции почек средней степени тяжести
- •4.4.3.4. Диета при тяжелом нарушении функции почек
- •4.4.3.5. Диета при крайне тяжелом нарушении функции почек
- •4.5.1. Инсулинотерапия
- •4.5.2.3. Медикаментозная терапия при диабетической нейропатии средней степени тяжести
- •4.5.2.4. Медикаментозная терапия при тяжелой и крайне тяжелой диабетической нейропатии
- •4.5.3. Диета
- •4.5.4. Физиотерапия
- •4.7.1. Инсулинотерапия
- •4.7.3. Диета
4.1.3.4. Диета при тяжелом нарушении углеводного обмена
(без нарушений функции печени)
Особенности питания больных связаны с возможностью принимать пищу. Питание в этот период имеет сниженную калорийность, за счет ограничения количества жира и углеводов в диете, прежде всего, значительно сокращают животные жиры (исключить сливочное масло, сметану, жирные сорта рыбы и мяса, крепкие бульоны); трудно усваиваемые углеводы ("защищенные" крупы, овощи, хлеб).
На фоне интенсивной инсулинотерапии и быстрого снижения уровня глюкозы в крови возрастает потребность в легко усваиваемых углеводах.
Рекомендуют не ограничивать питье (вода), давать овощные, фруктовые соки и пюре, творог, нежирный бульон, мясные и рыбные паровые котлеты, подсушенный пшеничный хлеб (по аппетиту). Особенно полезны в этот период бананы, дыни, арбуз, печеные яблоки. Если ребенок не ест, дают подслащенный чай, мед, соки.
В течение 2-5 дней по мере компенсации нарушения углеводного обмена больному расширяют диету и переводят на обычный режим питания. Здесь возможны два варианта режима питания. У детей дошкольного, младшего школьного возраста и у подростков, плохо обученных методам контроля сахарного диабета, целесообразна традиционная инсулинотерапия особенностью питания, при которой является фиксированный (подобранный в зависимости от вида и кратности вводимых препаратов инсулина) режим приема пищи, причем фиксируются не только часы приема пищи, но и количество углеводов, съедаемых в определенные часы с учетом их взаимозаменяемости. У детей старшего возраста, обученных и контролирующих диабет самостоятельно, находящихся на интенсивной инсулинотерапии, возможен свободный физиологический режим питания, хотя исключение легко усваиваемых углеводов является обязательным. Свободный режим питания подразумевает обязательный самостоятельный (не родителями или другими взрослыми) контроль гликемии и коррекцию доз инсулина. Интенсивная терапия основана на принципе подбора доз перед каждым предстоящим приемом пищи из расчета нормализации имеющейся в тот момент гликемии и количества углеводов, намеченного на предстоящую еду. Учитывая, что 1 единица инсулина короткого действия приблизительно снижает сахар крови на 2,2 ммоль/л, а 1 ХЕ, съеденная после введения инсулина, повышает сахар крови на 2,8 ммоль/л, можно определить нужную дозу ИКД.
Потребность в инсулине между приемами пищи, когда кончается повышение гликемии, связанное с приемом пищи, обеспечивается двумя инъекциями ИСД: утром и вечером, доза которых не должна превышать половины общей суточной дозы ИСД и ИКД. Интенсивная терапия требует хорошего обучения пациента определять сахар крови перед каждым приемом пищи, но дает возможность более разнообразного набора продуктов для еды и возможность менять режим дня.
Переходить на интенсивную терапию можно только после основательного обучения, так как все измерения гликемии и решения о необходимой дозе инсулинов должен делать сам больной. Как правило, необходимо некоторое время побыть на традиционной терапии прежде, чем переходить на интенсивную терапию.
Наиболее целесообразно проведение интенсивной инсулинотерапии с аналогами инсулина хумалог и аспарт, у которых максимальный эффект инсулина совпадает с периодом наиболее высокой гликемии после приема пищи, а когда подъем гликемии, вызванный едой, исчезает, кончается и эффект аналогов инсулина.
Основные требования к диете при нарушении углеводного обмена:
Отсутствие принципиальных отличий от питания здорового ребенка в отношении энергетической ценности пищи, содержания белка, жира, углеводов, витаминов, способе кулинарной обработки.
Частый прием пищи (не менее 4-5 раз в день даже в старшем возрасте), обеспечивающий относительно стабильное поступление глюкозы в кровь.
Исключение легко усваиваемых углеводов (сахар, продукты, содержащие сахар, мед, виноград и т.п.), максимальное ограничение продуктов, содержащих "незащищенные" углеводы (макаронные изделия, изделия из пшеничной муки, манная и рисовая крупы, картофель, бананы) и замена их на продукты, содержащие углеводы в трудно усваиваемой форме (ржаной хлеб, овощи, фрукты, крупы).
Прием богатой углеводами пищи должен совпадать с началом действия инсулина с тем, чтобы максимальный эффект инсулина совпадал с периодом наиболее высокой гликемии, а доза инсулина рассчитывается в зависимости от количества углеводов (приблизительно 1 ЕД инсулина на 10-12 грамм глюкозы).
Возможна замена сахара фруктозой, сорбитом, ксилитом (с учетом возможного побочного действия) или сахарозаменителями (сахарин, аспартам).
Прием поливитаминов с микроэлементами в профилактических дозах в весенне-зимний сезон.
Общую калорийность стандартной диеты для ребенка допубертатного возраста с нарушением углеводного обмена можно рассчитать по формуле 1000 кккал + (100 · n), где n - возраст ребенка в годах. В пубертатном возрасте девочкам требуется в среднем около 2800 ккал, а мальчикам - 2600-3400 ккал в сутки.
Суточная энергетическая потребность в ккал/кг в возрасте:
1-1,5 года -115; 2-3 года -110; 4-5 лет -100; 6-7 лет -90;
8-9 лет -76; 10-13 лет -64; 14-15 лет -51.
В суточном рационе за счет углеводов покрывается 50-60% калорийности, за счет белка - 15-20% и за счет жира - 25-30%. Потребность в пищевых волокнах - до 40 граммов в день.
Для удобства расчетов введено понятие "хлебная единица", т.е. количество продуктов, эквивалентное по содержанию углеводов (10-12 г) 25 г хлеба и требующее примерно 1-1,2 ЕД инсулина. Этот метод подсчета количества углеводов в пище позволяет взаимозаменять продукты и разнообразить питание в соответствии с Таблицей замены углеводов (см. приложение 4).
Приблизительно в сутки ребенок 1-3 лет должен получать углеводы в количестве, эквивалентном 10-11 хлебным единицам, в 4-6 лет - 12-13, в 7-10 лет - 16-18, в 11-14 лет: девочки 15-17, мальчики 18-20, в 15-18 лет: девочки 16-18, мальчики: 19-21.
Другие варианты диет при нарушении углеводного обмена, как правило, применяют временно.