РЕБЕНКУ ЗАКОНОМ И ДРУГИМИ СРЕДСТВАМИ ДОЛЖНА БЫТЬ ОБЕСПЕЧЕНА СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА И ПРЕДОСТАВЛЕНЫ ВОЗМОЖНОСТИ И БЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ, КОТОРЫЕ ПОЗВОЛЯЛИ БЫ ЕМУ РАЗВИВАТЬСЯ ФИЗИЧЕСКИ, УМСТВЕННО, НРАВСТВЕННО, ДУХОВНО И В СОЦИАЛЬНОМ ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЫМ И НОРМАЛЬНЫМ ПУТЕМ В УСЛОВИЯХ СВОБОДЫ И ДОСТОИНСТВА.

(Из Декларации прав ребенка)

От составителей

Настоящие методические рекомендации являются переработанным для издания в традиционной типографской форме вариантом информационно-справочного содержания первой компьютерной версии «Автоматизированной программы комплексной реабилитации детей-инвалидов, больных сахарным диабетом». Упомянутая компьютерная программа разрабатывалась ТОО «Медицинская информатика» по заказу Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в рамках городской медико-социальной программы «Диабет». Первоначальные материалы программы были подготовлены в 1995-1996 г.г. по заказу Министерства социальной защиты населения Российской Федерации Эндокринологическим научным центром РАМН (медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов, больных сахарным диабетом, руководитель работ проф. Дедов И.И.) и Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (психологические и социальные аспекты реабилитации, руководитель работ проф. Танюхина Э.И.). Подготовка компьютерной версии рекомендаций производилась в 1998-1999 г.г. Товариществом с ограниченной ответственностью «Медицинская информатика» при поддержке Санкт-Петербургской Педиатрической академии (к. м. н. доц. Лисс В.Л.) под научным руководством к. м. н. Стройковой А.С. Переработка материалов компьютерной версии и их подготовка к изданию типографским способом производились по заказу Комитета по труду и социальной защите населения Администрации Санкт-Петербурга также ТОО «Медицинская информатика» под общим научным руководством к. м. н. Стройковой А.С.

Составители рекомендаций хотят надеяться, что их издание в традиционной типографской форме будет полезным для практической работы в благородном деле помощи детям-инвалидам.

Введение

Настоящие методические рекомендации составлены для специалистов учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы и учреждений различных организационно-правовых форм, решающих проблемы комплексной реабилитации детей с отклонениями в умственном и физическом развитии. Их адресатом, в первую очередь, являются специалисты, занятые разработкой и реализацией индивидуальных программ реабилитации детей, имеющих инвалидизирующие отклонения в умственном и физическом развитии в связи с заболеванием инсулинозависимым сахарным диабетом. Они могут быть полезны и специалистам, непосредственно связанным с выполнением мероприятий комплексной реабилитации таких детей. Методические рекомендации могут использоваться также родителями детей, больных сахарным диабетом, в качестве справочного пособия, полезного в деятельности родителей, как основных участников процесса реабилитации их детей.

Инсулинозависимый сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. По современным представлениям инсулинозависимый сахарный диабет является аутоиммунным заболеванием, развивающимся на фоне генетической предрасположенности при воздействии факторов внешней среды. Ведущими внешними факторами, способствующими развитию диабета у детей, являются: вирусная инфекция, отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания, наличие в пище токсичных агентов, таких как нитрозоамин, различные виды стресса. Инсулинозависимый сахарный диабет у детей характеризуется широкой вариабельностью в отношении клинической манифестации, длительности фазы ремиссии, возможности достижения метаболической компенсации и режимов инсулинотерапии.

В настоящее время во всем мире наблюдается интенсивный рост детской заболеваемости сахарным диабетом. По данным Государственного регистра сахарного диабета детская заболеваемость сахарным диабетом составляла 11,7 на 100 тыс. детей в 1994 году и 12,1 - в 1995 году, при том, что в семидесятые годы она составляла 5,17, а в восьмидесятые - 9,7 соответственно.

Хотя заболевание сахарным диабетом является приоритетным фактором инвалидизации ребенка, особого внимания заслуживает медико-социальная проблема, связанная с осложнениями этого заболевания. Скрининг осложнений сахарного диабета показал, что даже при небольшой длительности заболевания частота осложнений составляет от 3 до 8% и увеличивается до 20-48% при длительности диабета у детей более 10 лет.

В настоящее время не существует радикальных способов излечения сахарного диабета. Постоянное введение инсулина является заместительной терапией и предотвращает опасные для жизни острые осложнения. Внедренная в последние годы более физиологичная интенсифицированная инсулинотерапия, имитирующая секрецию инсулина бета-клетками, способствует оптимизации метаболического контроля и профилактике поздних диабетических осложнений (ретинопатия, нефропатия, нейропатия).

Таким образом, очевидной первоочередной формой реабилитации детей-инвалидов, больных сахарным диабетом, является нозологическая реабилитация в форме пожизненной инсулинотерапии. При этом целью такой реабилитации, независимо от тяжести имеющегося у ребенка нарушения углеводного обмена, является достижение компенсации, профилактика возникновения и развития осложнений.

Для инсулинотерапии рекомендуется применять генно-инженерный человеческий инсулин или полусинтетический человеческий инсулин короткого (ИКД), среднего (ИСД) и длительного действия (ИДД), а также аналоги инсулинов ультракороткого действия - хумалог и аспарт. При этом следует обращать особое внимание на характеристики действия каждого отдельного вида препарата, приведенные в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Характеристика действия препаратов инсулина

Название препарата	Фирма - производитель	Начало действия препарата (час)	Пик действия препарата (час)	Окончание действия препарата (час)
Хумулин НМ P	Lillу, USA	0,5	1 - 3	5 - 7
Хумулин НМ Н	Lillу, USA	1	2 - 8	18 - 20
Актрапид НМ	NovoNordisk, Дания	0,5	1 - 3	5 - 8
Протофан НМ	NovoNordisk, Дания	1,5	4 - 12	24
Ультратард НМ	NovoNordisk, Дания	4 - 5	8 -14	25 - 36
Монотард НМ	NovoNordisk, Дания	2 - 4	8 - 10	18 - 24

Таблица 2

Характеристика действия аналогов инсулина

Название препарата	Фирма - производитель	Начало действия препарата (час)	Пик действия препарата (час)	Окончание действия препарата (час)
Хумалог	Lillу, USA	0,1 - 0,25	0,5 - 2,5	3 - 4
Аспарт(В28Asp)	NovoNordisk, Дания	Проходит испытания	Проходит испытания	Проходит испытания

В таблицах 1 и 2 приведены усредненные данные по характеристикам действия инсулинов и их аналогов. В общем случае начало и длительность действия препарата зависят от места инъекции, дозы, состояния периферического кровообращения и физической нагрузки ребенка. Так, из подкожной клетчатки живота всасывание (резорбция) препарата происходит быстрее, чем из подкожной клетчатки бедра или плеча, а из подкожной клетчатки плеча быстрее, чем из бедра. При внутримышечном введении всасывание происходит быстрее, чем при подкожном. Физическая нагрузка ускоряет всасывание препарата. Чем больше введенная доза препарата, тем длительнее его сахароснижающее действие. Коматозное состояние, сопровождающееся нарушением периферического кровообращения, способствует резкому снижению резорбции препарата, которая может даже вообще прекратиться.

В настоящее время применяются два вида инсулинотерапии: традиционная и так называемая интенсивная или базисно-болюсная инсулинотерапия. Традиционная инсулинотерапия требует приспособления диеты к назначенной схеме введения препаратов, строго регламентируя по времени объем получения углеводов организмом ребенка. Физическая нагрузка и распорядок дня ребенка также подстраиваются под действие препаратов. Это создает неудобства, существенно влияющие на качество жизни, как самого ребенка, так и его семьи.

Интенсивная инсулинотерапия является более физиологичной, поскольку основана на принципе подбора доз инсулина перед каждым предстоящим приемом пищи. Необходимая доза определяется как сумма вводимого объема инсулина короткого действия, требуемого для нормализации текущего уровня гликемии перед едой и объема инсулина, необходимого для усвоения углеводов, намеченных на прием пищи. Подобный расчет базируется на том, что введенная 1 единица инсулина короткого действия снижает сахар крови приблизительно на 2,2 ммоль/л, а съеденная после введения инсулина 1 хлебная единица (ХЕ) повышает сахар крови на 2,8 ммоль/л.

Потребность в инсулине между приемами пищи, когда заканчивается повышение уровня гликемии, связанное с очередным приемом пищи, обеспечивается утренней и вечерней инъекциями инсулина средней длительности действия, дозы которого не должны превышать половины суточной дозы инсулина, необходимой данному ребенку.

Интенсивная терапия требует определения сахара крови перед каждым приемом пищи. Однако, она позволяет существенно улучшить качество жизни за счет увеличения разнообразия выбора пищевых продуктов и вариабельности распорядка дня. Перевод ребенка на интенсивную инсулинотерапию возможен только после его основательного обучения, т.к. он сам должен производить все измерения уровня гликемии и принимать решения о необходимой дозе инсулина. До применения интенсивной инсулинотерапии рекомендуется предварительно хорошо освоить традиционную инсулинотерапию. Наиболее целесообразно проведение интенсивной инсулинотерапии с аналогами инсулина Хумалог и Аспарт, у которых максимальный эффект действия совпадает с периодом наиболее интенсивного повышения уровня гликемии после приема пищи, а конец действия совпадает с окончанием подъема уровня гликемии, вызванного едой.

Конечной целью применения как традиционной, так и интенсивной инсулинотерапии является достижение так называемого компенсированного состояния углеводного обмена, которое характеризуется нормогликемией и аглюкозурией в течение суток. При этом происходит нормализация всех видов обмена веществ. Осложнения сахарного диабета медленнее прогрессируют и, если они имеют легкую степень выраженности, могут подвергнуться обратному развитию. Состояние компенсации характеризуется отсутствием таких парциальных показателей сахарного диабета как гипергликемия или гипогликемия, полиурия, глюкозурия, кетонурия, полидипсия (жажда), снижение массы тела. При неполной компенсации - субкомпенсации некоторые из этих показателей продолжают сохраняться. Наиболее объективные показатели состояния компенсации углеводного обмена приведены в таблице 3.

Таблица 3