terapia

грибковые), пневмонии, плевриты (в том числе и эмпиема плевры), бактериальные перитониты.

50.Острый нефритический синдром. Критерии диагноза, осложнения. Нефритический синдром - проявление острого воспаления клубочков, как правило обратимого характера. Время развития – от 1 суток до 1-2 недель. Характеризуется: 1) олигурия (диурез менее 400 мл/сутки); 2) снижение СКФ за счет обтурации клубочка

лейкоцитами, пролиферации клеток и сокращения мезангиальных клеток; 3) увеличением реабсорбции натрия и воды; 4) увеличение объема циркулирующей крови; 5) увеличение объема внеклеточной жидкости с появлением отеков; 6) появлением в моче эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурии, протеинуриии (потеря белка менее 3,5 г/сутки). Чаще всего данным синдромом проявляется гломерулонефрит. Появление клинической картины синдрома связано с отложением между базальной мембраной и подоцитами иммунных комплексов, провоцирующих воспаление. Отложение иммунных комплексов – отличительная черта острого инфекционного гломерулонефрита; волчаночного гломерулонефрита; гломерулонефрита при геморрагическом васкулите. В ряде случаев нефротический синдром переходит в острую почечную недостаточность. Критерии диагноза: артериальная гипертензия, сопровождающаяся брадикардией и синусовой аритмией; макрогематурия (моча вида «мясных помоев», боли в поясничной области); олигурия м.б. вплоть до анурии. Осложнения: ОПН.

51.Синдром гематурии. Дифференциальная диагностика.

Причины изолированной гематурии: опухоль, камень, инфекция (прежде всего туберкулёз) в любом отделе мочевыводящего тракта; болезнь Олпорта (нейросенсорная тугоухость, патология хрусталика, постепенно развивающаяся почечная недостаточность); болезнь Берже (IgA-нефропатия); доброкачественная гематурия (болезнь тонких базальных мембран — наследственная патология, при которой не обнаруживают изменений в почечной ткани при световой и иммунофлюоресцентной микроскопии, но электронная микроскопия позволяет выявить уменьшение толщины базальных мембран < 300 нм); серповидно-клеточная анемия. Для диагностики показано проведение экскреторой внутривенной урографии, цистоскопии и селективной ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия сочетается с протеинурией.

52. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома.

Мочевой синдром обычно складывается из симптомов гематурии, протеинурии, лимфацитурии, цилиндрурии и их сочетаний. Гематурия. Исходя из перечисленных причин (см В № 51), изолированная гематурия - показание к проведению экскреторой внутривенной урографии, цистоскопии и селективной ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия сочетается с протеинурией. Протеинурия может быть связана с воспалительным (гломерулонефриты) или невоспалителъным (диабетическая нефропатия, амилоидоз) поражением клубочков или тубулоинтерстициальными поражениями. В последнем случае протеинурия никогда не бывает массивной. Существует и доброкачественная протеинурия (возникает при лихорадочной реакции, переохлаждении, эмоциональном стрессе; сопровождает сердечную недостаточность и синдром обструктивного ночного апноэ). Термин «доброкачественная» отражает благоприятный прогноз в отношении функций почек. Ортостати-ческая протеинурия возникает только в вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, она может быть постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз. Лейкоцитурия при гломерулонефритах чаще носит характер лимфоцитурии (более 20% лейкоцитов мочевого осадка — лимфоциты).

61

осадок'"). Диагностика: 1) проба мочи по Зимницкому (для определения относительной плотности мочи, величины скорости клубочковой фильтрации); 2) б/хим крови (для определения ур-ня креатинина в сыворотке крови); 3) УЗИ и Rg почек (для определения размеров почек); 4) биопсия почки. Лечение направлено на поддержание гомеостаза и замедление прогрессировать поражения почек, улучшение субъективного состояния больного. Лечение больных ХПН является одновременно патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на: 1) нормализацию АД (гипотензивные средства, ограничение NaCL в диете); 2) коррекцию анемии (препараты эритропоэтина); 3) коррекцию электролитных расстройств; 4) лечение инфекционных осложнений; 5) предупреждение накопления в организме токсических продуктов белкового обмена: диета с ограничением белка в рационе 60-40-20 г/с, в зависимости от уровня клубочковой фильтрации, достаточное количество жидкости (до 2 л) под контролем суточного диуреза; применение сорбентов внутрь (активированный уголь, оксицеллюлоза, полиальдегиды, энтеродез, кофетол, леспенефрил). Кишечный диализ. Гемодиализ. 6) Пересадка почек.

Гематология

55. Железодефицитная анемия. Причины, клиника, диагностика, лечение.

- это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в орг-ме (гемоглобин меньше 120 г/л и гематокрит меньше 36% - у женщин; гемоглобин меньше 140 г/л и гематокрит меньше 42% - у мужчин). Этиология. 1) Алиментарный дефицит железа; 2) нарушение всасывания железа: а) резекция желудка; б) энтерит, спру; 3) повышенная потребность железа: а) беременность, лактация; б) период роста и полового созревания; в) хроническая инфекция, опухоли. 4) Повышенные потери железа: а) маточные кровотечения (дисфункция, рак, эндометриоз); б) желудочно-кишечные кровотечения (язвенная болезнь, опухоли и др.); в) легочные кровотечения (рак, бронхоэктазы, гемосидероз); г) кровотечения из мочевых путей (болезнь МаркиафавыМикели). 5) Нарушение транспорта и утилизации железа. 6) 6. Врожденный дефицит железа (у детей, матери которых во время беременности страдали железо дефицитно и анемией, недоношенность, многоплодие). Клиника: 1) циркуляторно-гипоксический синдром (слабость, быстрая утомляемость, тошнота, головокружения, головная боль, обморочные состояния, бледность кожных покровов и слизистых, одышка, тахикардия); 2) Сидеропенический синдром (сухость кожи, болезненные трещины в углах рта, ангулярный стоматит, глоссит, атрофия слизистой полости рта, атрофия слизистой желудка, пищевода с затруднением глотания, мышечная слабость, слабость мышечных сфинктеров, энурез, извращение вкуса и обоняния, ломкость волос и раннее поседение, ломкость ногтей, их поперечная исчерчен ногтей, уплощение и вогнутость - койлонихии). 3) Синдром вторичных (дистрофических) изменений органов и тканей. 4) Гематологический синдром: а) гипохромия эритроцитов (ЦП меньше 0,8); б) анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз; в) снижение сывороточного железа (N- 12,5-30,4 ммоль/л); г) увеличение ОЖСС (N-30-84 ммоль/л) и резкое снижение процента насыщения трансферрина (коэффициента насыщения)(N - 30-40 %), д) проба с десфералом (снижение суточной экскреции железа (N- 0,8-1,3 мг/сутки); е) снижение уровня ферритина сыворотки (N-34-жен. и 94-муж. мкг/л); ж) повышение содержания протопорфирина эритроцитов (N - 15-50 мкг/%); и) снижение количества сидеробластов (эритрокариоцитов) костного мозга (N-20-40%). Диагностика: 1) клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит); 2) эритроциты, морфология, размеры, резистентность; 3) цветовой показатель; 4) ретикулоциты; 5) тромбоциты; 6) лейкоциты, формула; 7) сывороточное железо; 8) общая железосвязывающая способность сыворотки

63

крови; 9) индекс насыщения трансферрина; 10) анализ кала на скрытую кровь, глистную инвазию; 11) эзофаго-гастро-дуоденоскопия (ЭГДС); 12) ректо-романоскопия (РРС); 13) колоноскопия; 14) ирригоскопия; 15) иммунологические методы (антитела к эритроцитам, париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину). Лечение. 1) Диета, содержащая мясные продукты, печень. 2) Заместительная терапия фолиевой кислотой (1 мг- 3 раза в день). Эффективность лечения оценивается: по ретикулоцитарному кризу (на 5-8 день лечения); купированию всех симптомов анемии (через 1-2 месяца лечения). 3) Длительное лечение препаратами железа: максимальные дозы препаратов железа (100-300 мг/сутки) до достижения гематологической ремиссии; поддерживающая терапия; прием преимущественно пероральных препаратов. Этапы лечения ЖДА и дозировка препаратов. Купирование анемии - максимальные дозы препаратов железа (2-х валентное железо 100-300 мг в сутки) до нормализации гемоглобина. Терапия насыщения - половинные дозы препаратов железа от 2-3 до 6-12 месяцев (до купирования тканевого дефицита железа). Профилактика рецидивов - поддерживающая терапия (прерывистая) по 6-7 дней в месяц препаратами железа в максимальной дозе. Некоторые пероральные препараты железа: хеферол (капс., драже – 100 мг – 1 кап. 3 р/д); ферроплекс (драже, 10 мг – 2 др. – 4-5 р/д); сорбифер дурулес (таб. – 100 мг, 1 таб. 3 р/д); фенюльс (капс., 45 мг – 1 кап. 3 р/д). Показания для парентерального введения препаратов железа: непереносимость пероральных препаратов железа; оперативные вмешательства на желудке, тонкой кишке; необходимость быстрого насыщения препаратами железа в связи с предстоящей операцией, родами и др.

56. В12-дефицитные анемии. Клиника, диагностика, лечение.

В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) – группа заб-ний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (вит.В12) или нарушением его метаболизма. Клиника: 1) циркуляторно-гипоксический синдром (слабость, быстрая утомляемость, тошнота, головокружения, головная боль, обморочные состояния, бледность кожных покровов и слизистых, одышка, тахикардия); 2) гастроэнтерологический синдром (атрофия слизистой ротовой полости, сосочков языка (Гунтеровский язык), боль и ощущение жжения в языке, атрофия слизистой желудка, тошнота, снижение аппетита, нарушение секреторной и эвакуаторной функции желудка и кишечника, редко - незначительное увеличение печени и селезенки); 3) неврологический синдром (парестезии, онемения в конечностях, нарушение глубокой и вибрационной чувствительности, боли, мышечная слабость, атрофические процессы, арефлексия, параличи как проявление фуникулярного миелоза с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга); 4) гематологический синдром: панцитопения; гиперхромия эритроцитов (ЦП больше 1,1); макроцитоз (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо, диаметр больше 12 мк); анизоцитоз, пойкилоцитоз; остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота); снижение механической и осмотической резистентности эритроцитов, гемолиз, повышение билирубина; снижение или нормальное количество ретикулоцитов; полисегментированные нейтрофилы; повышение сывороточного железа; костный мозг - мегалобластическое кроветворение; снижение экскреции с мочой витамина В- 12, меченного кобальтом. Диагностика: 1) жалобы, анамнез; 2) физикальные данные (гиперпигментация кожи, витилиго, ангулярный стоматит (хейлит), атрофический глоссит (малиновый, лакерованный язык), увеличение печени, селезенки); 3) ОАК (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); 4) микроскопия мазка периферической крови (макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли); 5) б/хим крови (содержание вит.В12 в плазме крови меньше 100 пг/мл – в N 160-950 пг/мл, увеличение содержания ферритина в сыворотке крови, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, увеличение активности ЛДГ, возможно обнаружение антител к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка); 6) анализ кала (м.б. стеаторея, глистная инвазия); 7) проба Шиллинга (выявляют

64

нарушение всасывания вит.В12 по экскреции с мочой радиоактивного кобаламина, принятого внутрь; 8) пункция костного мозга (обнаруживают «синий» костный мозг за счет увеличения кол-ва мегалобластов; 8) исследование желудка - ЭГДС. Лечение: 1) терапия насыщения: а) витамин В12 200-400 мкг в/м, ежедневно, до ретикулоцитарного криза (5-8 дней); при фуникулярном миелозе - В12 до 1000 мкг в сутки в течение 10 дней, далее - через день до ликвидации неврологических симптомов; б) затем витамин В12 200-400 мкг в/м, через день, до полной клинико-гематологической ремиссии (4-6 недель). 2) Поддерживающая терапия: а) витамин В12 200 мкг в/м, еженедельно, в течение 2-х месяцев; б) витамин В12 400 мкг в/м, 2 раза в месяц в течение 6 месяцев; в) профилактические курсы витамина В12 400 мкг в/м, через день, в течение 3-х недель, ежегодно, длительно. Гематологическая ремиссия: ретикулоцитарный криз, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Клинико-гематологическая ремиссия: исчезновение циркуляторногипоксического, гастроэнтерологического и неврологического синдромов; нормализация количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, снижение цветового показателя, исчезновение эритроцитов с остатками ядра

57. Острые лейкозы. Классификация, клинические синдромы, критерии диагноза, принципы лечения.

Острые лейкозы - представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболевании, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками. Классификация: 1) острый лимфобластный лейкоз L1, L2, L3; 2) острый миелобластный лейкоз М1, М2; 3) острый промиелоцитарный лейкоз М3; 4) острый миеломонооластный лейкоз М4; 5) острый монобластный лейкоз М5; 6) острый эритробластный лейкоз М6; 7) острый недифференцированый лейкоз М0. Критерии диагноза: 1) бластемия; 2) бластоз костного мозга (в пунктате костного мозга более 30% бластов). Особенности клинической картины. Острый миелобластный лейкоз, острый миеломонооластный лейкоз – М1, М2, М4 - умеренно выраженный гиперпластический синдром (увеличение печени и селезенки), наличие телец Ауэра в бластах, инфекционновоспалительный синдром, трудность получения и удержания ремиссии. Острый промиелоцитарный лейкоз – М3 - выраженный геморрагический синдром, обусловленный ДВС, крупная зернистость в цитоплазме и ядре, высокий процент ремиссий при своевременно начатой цитостатической терапии и адекватном лечении ДВС. Острый монобластный лейкоз – M5 - выраженный интоксикационный синдром, выраженный ги пер пластически и синдром (десны, миндалины, кожа и слизистые оболочки), ремиссия в 60% случаев. Острый эритробластный лейкоз – M6 - в анамнезе лучевая терапия или химиотерапия, анемический синдром с гиперхромной анемией с раздражением эритроидного ростка с сохранением дифференцировки до поли- и оксиэритрокариоцитов, редкость полных ремиссий. Острый лимфобластный лейкоз - дети, гиперпластический синдром (лимфоаденопатия, увеличение селезенки), оссалгии, метастазы в мозговые оболочки и яички, ремиссия в 94% у детей , у взрослых в 80% случаев. Острый недифференцированный лейкоз: выраженный интоксикационный и геморрагический синдромы, трудность удержания ремиссии. Принципы лечения. Основные цели лечения: эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения; достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. 1) Принцип дозы-интенсивности - необходимость использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов. 2) Принцип использования комбинаций препаратов для получения максимального эффекта эрадикации и уменьшения вероятности развития лекарственной резистентности. 3) Периоды в лечении острых лейкозов: а) период индукции ремиссии; б) период консолидации ремиссии; в) период поддерживающего лечения. 4) Адеватная

65

вспомогательная терапия в период индукции ремиссии: профилактика осложнений и их лечение; профилактика синдрома цитолиза опухоли; профилактика геморрагических осложнений; анемического синдрома; профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, противогрибковые препараты, селективная деконтаминация, ростовые гемопоэтические факторы). Группы цитостатических препаратов: 1) антиметаболиты -6- меркаптопурин, метатрексат, цитозар. 2) Антимитотические препараты – винкристин. 3) Алкилирующие соединения - циклофосфан. 4) Противоопухолевые антибиотики - рубомицин, карминомицин, оливомицин и др. 5) Ферментные препараты L-аспарагиназа. 6) Препараты, способствующие дифференцировке клеток - ретиноевая кислота.

58. Хронический лимфолейкоз. Клиника, диагностика, лечение.

Болеют чаще в пожилом возрасте. Хар-ся следующими критериями: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, содержание лимфоцитов в стернальном пунктате более 30%; диффузная лимфоидная гиперплазия в трепанате подвздошной кости, генерализованная лимфаденопатия (не обязательный признак). Клинические формы хронического лимфолейкоза: 1) доброкачественная; 2) прогрессирующая (классическая); 3) опухолевая; 4) спленомегалическая; 5) хронический лимфолейкоз с цитолизом (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения); 6) костномозговая; 7) пролимфоцитарная; 8) хронический лимфолейкоз с парапротеинемией; 9) волосатоклеточный лейкоз (моложавое ядро, ворсинчатость цитоплазмы, положительная реакция на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия); 10) клеточный лейкоз. Клиника: 1 стадия - начальных клинических проявлений - минимальные проявления интоксикационного синдрома (слабость, потливость, субфибрилитет, снижение толерантности к инфекциям, умеренная системная лимфаденопатия, умеренно выраженный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом при сохранных эритроидном и тромбоцитарном ростках. 2 стадия - развернутой клинической картины - прогрессирование интоксикационного синдрома, прогрессирующая лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, нарастание лейкоцитоза, абсолютный лимфоцитоз, клетки лейколиза, синдром цитолизааутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения. 3 терминальная стадия - выраженный интоксикационный синдром, анемия, тромбоцитопения, истощение, присоединение вторичной инфекции, редко властный криз. Стадии хронического лимфолейкоза: 0 - абсолютный лимфоцитоз, в пунктате костного мозга не менее 40% лимфоцитов; 1 - то же + увеличение лимфоузлов; 2 - то же + гепатоспленомегалия; 3 - то же + анемия (гемоглобин менее 100 г/л); 4 - то же + тромбоцитопения (менее 100 х 109/л). Диагностика: 1) общий анализ крови; 2) исследование количества ретикулоцитов, тромбоцитов; 3) исследование пунктата костного мозга; 4) исследование трепаната костного мозга; 5) УЗИ органов брюшной полости; 6) хромосомный анализ; 7) иммунофенотипирование; 8) коагулограмма; 9) электрофоретическое исследование белков сыворотки крови. Лечение. Лечение больных с 0 и I стадиями предполагает щадящий режим, общеукрепляющее лечение, динамическое наблюдение. Показания к цитостатической терапии - ухудшение общего состояния, развитие синдрома цитолиза, рост лимфоузлов, селезенки, печени, рост количества лейкоцитов до 100 х 109/л, удвоение абсолютного количества лимфоцитов в крови менее чем за 12 месяцев Используют в качестве цитостатиков алкилирующие соединения -хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг в сутки, поддерживающая доза 10-15 мг 1-2 раза в неделю. Циклофосфан применяют при резистентности к хлорбутину, при нарастании количества лейкоцитов, быстром увеличении размеров лимфоузлов, селезенки, используется также флюдарабин по 25 мг 5 дней подряд каждые 28 дней. При синдроме цитолиза назначается преднизолон в дозе 60-100 мг в день, при рецидивах аутоиммунной гемолитической терапии или тромбоцитопении аутоиммунного генеза

66

применяются азатиоприн в дозе 50 мг в день, а также сандимун. Инфекционновоспалительные осложнения требуют адекватной антибактериальной терапии и заместительной терапии иммуноглобулином. Критерии эффективности терапии: полная ремиссия - признаков болезни нет. Количество лимфоцитов менее 4 х 109/л, гранудоцитов более 1,5 х 109/л, тромбоцитов более 100 х 109 /л, костный мозг в пределах нормы, возможны нодулярные лимфоидные инфильтраты. Частичная ремиссия - возврат от стадии 3 к стадиям 2 или 1. Стабилизация - изменений в стадии болезни не произошло Прогрессирование - трансформация стадии 1 во 2 или 3.

59. Истинная полицитемия (эритремия). Клиника, диагностика, лечение. Эритремия или истинная полицетемия или болезнь Вакеза - хроническое

миелопролиферативное заболевание, характеризующееся панцитозом, панмиелозом с преимущественным вовлечением в процесс эритроидного и мегакариоцитарного ростков, спленомегалией с миелоидной метаплазией селезенки, значительной гиперплазией эритроидного ростка и вытеснением жирового костного мозга в трепанате подвздошной кости. Критерии диагноза: Категория А: А1 - увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг; А2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); А3 - спленомегалия. Категория В: В1 - лейкоциты более 12 х 109/л при отсутствии инфекции и интоксикации; В2 - томбоциты более 400 х 109/л; В3 - увеличение содержания щелочной фосфатазы; В4 - увеличение ненасыщенной В12-связывающей способности сыворотки более 2000 пг/мл). Клиника. Выделяют стадии: 1) эритроцитемическая стадия - умеренно выраженный плеторический синдром, нормальная или несколько увеличенная селезенка, увеличение показателей красной крови. 2) Развернутая стадия: а) без миелоидной метаплазии селезенки - выраженный плеторический синдром, синдром артериальной гипертонии, геморрагический синдром. Незначительное или умеренное увеличение селезенки. В гемограмме эритроцитоз или панцитоз, в костном мозге 2-х или 3-х ростковая гиперплазия; б) с миелоидной гиперплазией селезенки - выраженный плеторический синдром, спленомегалия, уратовый диатез, потеря мышечной массы. В гемограмме эритрокариоцитоз, раздражение миелоидного ростка. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом элементы миелофиброза. 3) Стадия постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него - анемия, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, уратовый диатез, инфекционные осложнения, истощение. Диагностика см. В № 58. Лечение: 1 стадия - отказ от всех видов активной терапии при субъективном благополучии, малой выраженности симптомов заболевания и отсутствии прогрессирования заболевания. Кровопускание при выраженности плеторического синдрома. Цитостатическая терапия при сосудистых катастрофах, ишемических инсультах, инфарктах миокарда. Дезагреганты. 2 стадия - кровопускание, цитостатики - производные гидроксимочевины - гидреа, имифос, миелосан, миелобромол в сочетании с аллопуринолом. При гиперспленизме - преднизолон,

анаболические гормоны, спленэктомия. Гемотрансфузии при снижении гемоглобина ниже 90-80 г/л.

60. Хронический миелолейкоз (ХМЛ). Клиника, диагностика, лечение.

- это миелоидная опухоль, развивающаяся из полипатентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Критерии диагноза: спленомегалия с миелоидной метаплазией селезенки; нейтрофильный лейкоцитоз

67

со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов. эозинофильно-базофильная ассоциация, гипертромбоцитоз, наличие Ph-хромосомы (86-88%) увеличение миелокариоцитов за счет пролиферации миелоидного и мегакариоцитарного ростков. Клиника. 1 стадия – начальные клинические проявления – интоксикационный синдром, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, умеренный гипертромбоцитоз. 2 стадия - развернутая клиническая картина –прогрессирующая спленомегалия, нарастание интоксикации, лейкоцитоза, эозинофилии, базофилии, тромбоцитоза. 1 и 2 стадии связаны с моноклоновой пролиферацией. 3 стадия - стадия ускорения - развитие толерантности к цитостатикам, прогрессирующая спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, деформация лейкоцитарной формулы – усиление сдвига до промиелоцитов, базофилия, единичные бластные клетки. 4 стадия - терминальная или стадия бластного криза (75-85% случаев), в 2% - развитие очагов экстра медуллярного кроветворения на фоне бластоза костного мозга или без него, в 3% случаев - угнетение кроветворения без определенного нового клона и бластоза. Клинически - лихорадка, истощение, инфаркты селезенки, панцитопения, саркомный рост лимфоузлов, лейкемиды кожи. Диагностика см. В 58. Лечение. Ведение больных зависит от факторов риска и стадии заболевания. 1 стадия -наблюдение, динамика анализа крови. 2 стадия - при низкой степени риска - монотерапия, при высокой степени риска – программная цитостатическая терапия. Монотсрапия препаратами, производными гидроксимочевины - гидреа, литамир - ингибируют рибонуклеотиддифосфатредуктазу, участвующую в синтезе ДНК. Действует на быстро растущий пул. Назначают внутрь по 1600 мг/м2 ежедневно. При лейкоцитозе 20 х 109/л дозу гидреа уменьшают до 600 мг/м, при количестве лейкоцитов 5 х 109 /л лечение прекращают. Противопоказания - лейкопения (менее 3 х 109 /л), тромбоцитопения (менее 100 х 109 /л). Интерферон - итрон А обладает иммуномодулируюшим эффектом, вводится ежедневно в дозе 4 млн. ЕД, затем 2 раза в неделю в течение 10 недель, поддерживающая доза - 3 млн ЕД 1-2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев Противопоказания -лейкопения и тромбоцитопения. При комбинированной терапии гидреа и интерфероном гидреа назначается в дозе 500 мг, интрон в дозе 3 млн. 3 раза в неделю длительно. При отсутствии эффекта миелосан, воздействующий на стволовую клетку - 4-6 мг в день. На 10 день необходим контроль количества лейкоцитов, уменьшение дозы миелосана вдвое при снижении лейкоцитов в 2 раза, отмена миелосана при получении санации крови (2-3 недели). Высокая степень риска - полихимиотерапия, трансплантация костного мозга. В стадии ускорения используется миелобромол, действующий на быстро растущий пул опухолевых клеток, его назначают по 250 мг в день. В стадии бластного криза в зависимости от трансформации хронического миелолейкоза в сторону лимфоидного (острый лимфобластный лейкоз) или миелоидного ростков (острый миелобластный лейкоз) лечение по протоколам ведения больных острым лейкозом.

61. Миеломная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

Миеломная болезнь или множественная миелома или болезнь Рустицкого-Калера - прогрессирующее неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей костного мозга и гиперпродукцией неизмененного моноклонального иммуноглобулина (IgG. IgA, IgD, IgE) или белка Бене-Джонса; часто сочетается с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и повышением восприимчивости к бактериальным инфекциям. Ведущие синдромы: 1) остеомедуллярный синдром (оссалгии, остеопороз, патологические переломы, выявляемые рентгенологически очаги деструкции в костях черепа, телах позвонков, ребрах и других плоских костях, нормохромная анемия, гиперкальциемия. 2) Синдром белковой патологии - гиперпротеинемия за исключением случаев с высокой протеинурией, моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче.

68

Клинические проявления этого синдрома - нефропатия, амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности, полинейропатия, синдром повышенной вязкости с микроциркуляторными расстройствами жизненно важных органов, сосудов глазного дна, геморрагическим синдромом. Существенное значение в развитии инфекционных осложнений имеет синдром недостаточности антител. Критерии диагноза: 1) Плазмоклеточная трансформация костного мозга (плазмоцитов более 10%); 2) моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов. При отсутствии диффузного поражения костного мозга и морфологического подтверждения миеломной болезни этот диагноз является высоковероятным лишь при наличии одного или нескольких симптомов-М - компонент более 30 г/л, М-компонент более 30 г/л + выраженное снижение нормальных иммуноглобулинов, протеинурия Бенс-Джонса более 50 мг/л. Стадии миеломной_болезни: 1) совокупность следующих признаков - уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция в сыворотке, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента IgG менее 50 г/л, IgA менее 30г/л, белок БенсДжонса менее 4 г /24 часа, опухолевая масса до 0,6. 2) Показатели средние между 1 и 3 стадией. Опухолевая масса 0,6-1,2. 3) Один или более из следующих признаков - уровень гемоглобина менее 85 г/л, уровень кальция сыворотки выше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-комионента: IgG более - 70 г/л, IgA более50 г/л, белок Бенс-Джонса более - 12 г/24 часа. Опухолевая масса более - 1,2. Креатинин сыворотки повышен. Диагностика: 1) рентгенография всех костей скелета, кроме дистальных отделов конечностей; 2) определение общего белка сыворотки крови; 3) электрофорез сывороточных белков и определение содержания белка в М-компоненте; 4) при наличии протеинурии определение суточной потери белка с мочой; 5) электрофорез белков концентрированной мочи; 6) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитоз; 7) исследование стернального пунктата; 8) общий анализ мочи; 9) определение концентрационной способности почек по Зимницкому; 10) исследование уровня креатинина, мочевой кислоты, кальция сыворотки крови; 11) определение содержания в сыворотке крови билирубина, холестерина, аминотрансфераз. Лечение. Современная терапия миеломной болезни включает в себя: цитостатические средства - (химиотерапия, лучевая терапия); кортикостероиды; анаболические гормоны; ортопедические восстановительные операции;

моноклинальной секреции иммуноглобулина. Появление признаков нарастания опухолевой массы диктует необходимость цитостатической терапии. Основные принципы проведения химиотерапии: подбор цитостатических препаратов проводится с учетом стадии болезни и критериев риска. Непрерывное применение эффективной программы с соблюдением доз и интервалов в течение минимум 2 лет. В качестве цитостатиков используются алкилирующие соединения - мелфалан (алкеран), циклофосфан. Быстро прогрессирующее течение предполагает курсы полихимиотерапии -противоопухолевые антибиотики, винкристин. Локальная лучевая терапия при угрозе патологических переломов в опорных частях скелета, при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях, мягких тканях. Антибактериальная терапия инфекционных осложнений препаратами, не обладающими нефротоксичностью, заместительная терапия иммуноглобулином. Лечение почечной недостаточности включает диету с ограничением белка, обильное питье, диуретики, ощелачивание, анаболики, энтеросорбенты, плазмоферез, гемосорбция. Плазмаферез необходим при синдроме повышенной вязкости, геморрагическом синдроме и

69

угрозе парапротеинемической комы. Ликвидация гиперкальциемии достигается сочетанной терапией стероидами и цитостатиками, показана гидратация больных и форсиронанный диурез. Лечебная физкультура показана всем больным, находящимся на постельном режиме.

Эндокринология

62. Сахарный диабет. Классификация, клинические особенности сахарного диабета I и II типов, диагностика, поздние диабетические синдромы, лечение.

Сахарный диабет – заб-ние, обусловленное недостаточной продукцией инсулина островковым аппаратом подж. ж-зы или повреждением к.-либо др. звена в нейроэндокринной цепи регуляции углеводного обмена. Совокупность нозологических форм, называемых сахарным диабетом, связана с общим нарушением толерантности к глюкозе и потенциальной возможностью развития осложнений в результате изменения обмена глюкозы и липидов.

Классификация: Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) тип I – тяжелый, часто по типу лабильного, аутоимм.; быстрое развитие в возр. до 20 лет; происходит опосредованная Т-лимфоцитами гибель В-клеток островков Лангерганса; клинически: жажда, полиурия, повышенный аппетит, потеря массы тела, низкое содержание инсулина в крови, временами кетоацидоз; инсулинотерапия и диета обязательны. Инсулиннезависимый сахарный

диабет (ИЗСД) тип II - умеренно выраженный; постепенное начало, обычно в возр. свыше 35 лет у лиц плотного телосложения; абсолютное содержание инсулина в крови – от нормы до высоких значений, в соотношении с сахаром крови – повышение содержания инсулина незначительно; кетоацидоз редко, может развиться гиперосмотическая кома; поддается терапии диетой и/или гипогликемич-ми препаратами реr оs; один из ведущих признаков – толерантность к глюкозе. Гестационный сахарный диабет (ГСД) У больных ГСД нарушение толерантности к глюкозе возникает или выявляется во время беременности. Вторичные, после: 1) заболеваний поджелудочной железы. Примеры: панкреатэктомия, гемохроматоз, муковисцидоз, хронический панкреатит; 2) эндокринопатий. Примеры: акромегалия, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм. 3) применения лекарственных препаратов и химических веществ. Примеры: некоторые гипотензиные средства, тиазид-содержащие диуретики, глюкокортикоиды, эстрогенсодержащие препараты, психотропные средства, катехоламины. Диагностика: клиника, лаб. пок-тели (определение глюкозы плазмы натощак, пробы на толерантность к глюкозе, анализ мочи на глюкозу). Поздние диабетические синдромы: 1. CCC - развитие атеросклероза, склероз аорты, коронаросклероз, склеротическое поражение артерий н/к; гипотония из-за понижения тонуса сосудов; 2. ВДП – из-за отрицательного водного баланса - сухость сл. обол. с наклонностью к развитию воспалительных процессов; 3. ЖКТ – гингивиты, альвеолярная пиорея, прогрессирующий кариес зубов, гастрит, гепатомегалия; 4. МВС - повышенная склонность к циститам, пиелитам, т.к. моча, содержащая сахар, является благопр. средой для развития бактерий; гломеруло- и нефросклероз; 5. НС - парестезии, невралгии, токсические полиневриты, депрессии, психозы; 6. Глаза: диабетическая ретинопатия, катаракта. Лечение. СД I типа – диетотерапия. Режим физ. нагрузок индивидуальный, исключить легко усвояемые углеводы, суточная калорийность покрывается: У = 55-60%, Б = 15-20%, Ж = 20-25%. Инсулинотерапия: 1) инсулины ультракороткого д-я (Хубалок, Новоктрапид) – д-е через 25 минут после приема, пик д-я до 2 часов, длительность д-я 2-3 часа; 2) инсулины короткого д-я (Хумулин, Актропид, Инсулан)

– начало д-я через 30 минут, пик через 1-3 часа, длительность 6-8 часов; 3) инсулины средней продолжительности д-я - Монотард (начало д-я через 2,5 часа, пик через 7-9 часов, продолжительность 18-20 часов), Протафан (начало через 1,5 ч, пик через 4-6 ч, продолжительность 13-14 ч.), Хумулин-Н (начало через 1 ч, пик 4-8 ч, продолжит-ть 18-20

70