Область коленного суст%0d%0a ава
.pdfСледующим среднего ложа подошвы слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начинается от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований II—IV плюсневых костей. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II—V плюсневых костей — это четвертый слой мягких тканей предплюсны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами (рис. 4.47).
Между первым и вторым слоем среднего ложа подошвы располагается поверхностное клетчаточное простр анство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои среднего ложа подошвы расположены следующим образом (рис. 4.48).
Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя патьцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II—V пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, m. a dductor hallucis.
Следующим слоем среднего ложа подошвы является глубокая межкостная фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа подошвы также находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: пер вое — между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев, второе — между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.
Сообщения среднего ложа подошвы Среднее ложе подошвы сообщается:
1)с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;
2)с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц;
3)с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;
4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку; 5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободаюших латеральную межмышечную перегородку;
6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто -нервного пучка, идущих через лодыжковый канал. Медиальное фасциальное ложе подошвы. Латеральное фасциальное ложе подошвы. Границы медиального и латерального ложа подошвы. М ышцы медиального и латерального ложа подошвы.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза), латерально — медиальной межмышечной перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны медиальное фасциальное ложе подошвы содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинн ого его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного разгибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто -нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной — латеральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V плюсневой костью.
В пределах латерального ложа подошвы располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводяшая мизинец, образует нар ужный край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальные подошвенные сосуды и нерв. Медиальная подошвенная артерия и вена. Медиальный подошвенный нерв.
Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном ло дыжковом канале. На одноименные ветви делится и n. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают в етви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (рис. 4.49).
11
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I паль ца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия. Латеральный подошвенный нерв. Топография подошвенных нервов и сосудов.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровн е основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межко стной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsa -lis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной п одошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов н а кисти. Пальцы стопы. Слои тыльной поверхности пальцев. Фасция на тыле пальцев. Сухожилия на пальцах стопы. Слои подошвенной п оверхности пальцев. Пальцы стопы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.
На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подош-венно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дисталь-нее головок средних фаланг.
Слои тыльной поверхности пальцев Кожа стопы тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Подкожная клетчатка стопы развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке ближе к середи не боковой поверхности проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.
Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца стопы прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающ имися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
Слои подошвенной поверхности пальцев Кожа стопы утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в
области подошвенно-паль-цевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие ме жду собой, и нервы.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах стопы, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюсне фаланговьтх суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной обще й пластинкой (см. рис. 4.47).
Суставы стопы. Подтаранный сустав. Пяточно-кубовидный сустав. Поперечный сустав предплюсны. Сустав Шопара. Связки сустава Шопара. Ключ сустава Шопара. Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхно стями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.
Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart). Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0— 4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую бук ву S (рис. 4.50).
12
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельнос ти, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную.
Это раздвоенная связка, lig. bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является ключом сустава Шопара, так как только ее пер ерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном сус таве.
Предплюсне-плюсневые суставы. Сустав Лисфранка. Ключ сустава Лисфранка. Плюснефаланговые сочленения. Движения в суставах стопы.
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsomctatarsales, называемые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), с оединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями. Клиновидные кости сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная — с IV и V плюсневыми. Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные сумки, IV и V плюсневые — общую. В целом линия сочленений, входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
Ключом сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia interossea mediale. Она идет от медиальной клиновидной кости к основ анию II плюсневой кости. Только после рассечения этой связки сустав широко открывается. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalangeae, соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев. Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии, проходящей на тыле стопы на 2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброз-ными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversumm. adductoris hallucis. Первый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis.
Движения в суставах стопы в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Кроме легкого отведения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сгибание больше, чем подо швенное, в противоположность сгибанию пальцев кисти.
Виды операций при вакозе вен. Операция при варикозном расширении вен. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
При варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphen a parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфор антных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной увере нности в проходимости глубоких вен!).
Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова—Тренделенбурга) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку.
Эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккепу Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой
связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из п одкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные производят операцию по перевязке перфорантных вен по спо собу Коккетта (в подкожной клетчатке, т. е.
эпифасциально; рис. 4.54) или по способу Линтона (субфасциально, рис. 4.55). В настоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с ус пехом выполнять с помощью видеоэндоскопической техники.
13