Врачебная тактика.

В акушерской практике врачебную тактику принято определять из рассчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 г. и больше).

Единственным способом спасения матери и плода при ургентных ситуациях во время беременности является срочное родоразрешение (кесарево сечение).

При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса. плода, на фоне пробного лечения необходимо досрочное родоразрешение щадя­щим способом - кесаревым сечением.

При сомнительном эффекте лечения или субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексометазоном по 8 мг через 12 часов, после 3-5 дней пролонгирования беременности по достижению зрелости легких, производят также родоразрешение путем кесарева сечения.

Только при положительном эффекте терапии или компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимально возможных сроков а также родоразрешения через естественные родовые пути.

Лечение дородового дистресса плода. Лечение дородового дистресса производят так же как и плацентарной недостаточности.

Из медикаментозных средств, так же как и в ангиологии применя­ют 4 группы основных лечебных средств: бетта-адреностимуляторы, альфа-адреноблокаторы, антикоагулянты и др. лекарственные средства, уси­ливающие действия основных /никотиновая кислота, ненасы­щенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровеза­менители и др./ и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, как и в ангиологии. В противном случае может наблюдаться синдром обкрадывания, побочное действие вазодилятаторов, напоминающее колапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин. дают феноптин или изоптин, производных ксантина – жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды.

Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с ине­ртными газами, азотом и др.

Помимо этого применяются и не медикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной облас­ти, гальванизация области "воротника", эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона.

В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакопунктура, лазеромагнитотерапия и др.

Дистресс плода, в родах. Дистресс плода в родах - термин, используемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Чаще всего такое состояние является следствием нарушения нормаль­ных обменных процессов между матерью и плодом. Всех пациенток с дистрессом плода обычно можно разделить на 2 группы. В первой группе хроническое нарушение обмена между матерью и плодом уже имело место во время беременности, описано выше, и родовой стресс и нагрузка в таких случаях играет решающую роль в возникновении глубоких нарушений, которые проявляются клиникой дистресса. Во второй группе пациенток признаки дистресса проявляются во вре­мя родов, осложняя в целом нормальное течение беременности. В этих случаях угрожающее состояние плода часто связано с деятель­ностью медицинского персонала (неправильное ведение родов, стиму­ляция, манипуляции: инструментальное и оперативное акушерство). Оно может быть также вызвано внезапным развитием патологии пла­центы и пуповины / преждевременная отслойка, плаценты, выпадение пуповины / или обусловлено недиагностированным хроническим наруше­нием обмена между плодом и матерью. У этих рожениц стресс, вызван­ный сокращениями матки, является важным фактором возрастания тяже­сти имеющихся у плода нарушений.

Диагностика интранатального дистресса плода. На интранатальный дистресс плода указывает следующее: I/ наличие густого мекония, 2/ появление одного или нескольких вариантов сердцебиения плода при электронном мониторинге, такие как: а/стойкие поздние децелераций любой выраженности, б/ стойкие резко выраженные вариабельные децелераций, в/ продолжительная брадикардия, г/ монотонность ритма, 3/ Диагноз дистресса плода в родах можно поставить достаточно увере­нно при наличии:/ изменений РН в крови взятой из кожи головки пло­да, /отрицательного токолитического теста (не наблюдается улучшение или повторно появляется патологические варианты ЧСП на. мониторной кривой).

Появление мекония во время родов. Окрашивание меконием околоплодных вод бывает раннее (замечено до или во время активной фазы родов) или позднее (выявлено во 2-м периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на слабую (легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет и выраженную (выраженное окрашивание вод в темно-зеленый или черный цвет, обычно густой или вязкой консистенции). На основании большого числа исследований выявлено, что приблизительно 50% наблюдений (группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным признаком. Ранее выраженное или позднее окрашивание околоплодных вод меконием следует считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуется мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония во время родов.

Поздние децелерации. По данным подавляющего числа исследователей, существуют корреляция высокой степени между возникновением поздних децелераций и угрожаемым состоянием плода, в родах. Это привело к то­му, что в США стал существовать неписанный закон считать поздние децелерации прямым показателем к срочному родоразрешению. В нашей стране поздние децелераций рассматривают с общей ситуацией развития родов конкретно у каждой роженицы.

В ряде учреждений дополнительно проводят определение РН крови плода, взятой из кожи головки для исключения возможности необоснованных манипуляпий.

Тяжелые вариабельные децелерации. Вариабельные децелералии получи­ли свое название ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивостью формы. Имеются данные , что такой вид изменений серд­цебиений возникает в результате сжатия пуповины и происходящая при этом стимуляция баро и хеморецепторов, приводящих к появлению пре­ходящей брадикардии.

При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необхо­димо срочно провести обследование роженицы для исключения выпадения или предлежания пуповины, которые служат показанием к кесареву сечению Если при влагалищном исследовании этой патологии не обнаружено, необходимо провести токолитическую терапию и взятие крови на рН из головки плода. При тяжелых вариабельных депелерапиях, возникающих повторно и не поддающихся терапии, или при рН крови плода, указываю­щих на наличие ацидоза, требуется завершение родов путем кесарева сечения.

Брадикардия у плода. Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково важное значение для оценки его состояния. Необходимо раз­личать по меньшей мере 4 следующих ситуации:

I. Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, отме­чается в начале родов без одновременных периодических изменений и с нормальной вариабельностью от удара к удару. Считается, что та­кая брадикардия не требует вмешательств, если только не присоединяются тяжелые депелерапии и исчезновение вариабельности от удара к удару. 2. Длительные децелерации в конечной стадии - внезапное длительное снижение ЧСП, наблюдаемое у некоторых пациенток перед родами. Такая брадикардия не является патологией у беременных группы низкого рис­ка при отсутствии децелерапий и нормальной вариабельности. 3. Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода, возникающая на. фоне отсутствия вариабельности от удара, к удару является грозным показателем . Такой картине может предшествовать появление нерезко выраженных поздних децелерапий, брадикардия такого рода не поддает­ся лечению токолитиками. 4. Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации, представляет опасную картину, которую следует рассмат­ривать как проявление истощения ресурсов плода.

Монотонность ритма . Данные о вариабельности ЧСП относятся к наиболее важной информации, которую акушер может получить при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП служит показателем резервов плода или его способность выдерживать воздейст­вие гипоксии. Иногда монотонность ритма, возникает при введении матери атропина, диазепама, меперидина, фенобарбитала, морфина и т.д. и наконец, монотонность ритма наблюдается и у нормального плода и соответствует периодам его сна.

Таблица 1 . Способ оценки сердечной деятельности плода в родах

Периоды родов	Параметры сердечной деятельности	Норма	Начальные признаки гипоксии	Выраженные признаки гипоксии
I	Базальная частота сердечных сокращений (БЧССС)	125-160 в мин.	а.брадикардия до 100 в мин б. Тахикардия не более 180 в мин.	Брадикардия ниже 100 в мин
	Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (МКЧСС)	2,0-10 в мин.	Периодическая монотонность 0-2,4 в мин.	Стойкая монотонность 0-2 в мин
	Реакция на схватку	А.отсутствует Б.увеличение амплитуды МЧССС В. ранние децелерации	Кратковременные поздние децелерации (20-30 с)	Длительные поздние децелерации (31-50 с)
II	Базальная частота сердечных сокращений (БЧССС)	110-170 в мин	Брадикардия 90-110 в мин.	А.Брадикардия ниже 100 в мин. С прогрессирующим падением частоты б.тахикардия более 180 в мин.
	Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (МКЧСС)	2,0-8 в мин.	Периодическая монотонность 0-2,4 в мин.	А.стойкая монотонность 0-2,0 в мин. Б.выраженная аритмия 20-30 в мин.
	Реакция на схватку	А.ранние децелерации до 80 в мин. Б.W –образные децелерации до 75-85 в миню В.акцелерации до 180 в мин.	аА.поздние децелерации до 60 в мин. б.поздние децелерации до 60 в мин. в.W-образные децелерации до 60 в мин.	А.длительные поздние децелерации до 50 в мин. Б.длительные W-образные децелерации до 40 в мин.

Определение рН крови плода

В табл. 2. Представлены нормативные параметры крови в артериях пуповины, а также в крови, полученной из кожи головки плода.

Таблица 2. Нормальные величины рН и Газов крови плода.

исследуемы показатели ! головки плода ! пуповина_______

1-é период2-é период1-é период 2-é период _______________ ! родов___! родов ! родов ! родов

рН ! 7,30 ! 7,28 ! 7,26 ! 7,32

р02 ! 21,10 ! 19,10 ! 17,60 ! 27,80

рСО2 ! 45,10 ! 47,80 ! 48,70 ! 48,90

дефицит оснований ! 5,40 ! 6,10 ! 8,80 ! 6,60

Многие исследователи считают, что снижение рН крови плода ниже 7,20 указывает на ацидоз, рН между 7,20 и 7,25 является сомнитель­ной или "предацидозной" и требует дальнейшей опенки состояния плода. При всей ценности этого метода, надо отметить, что нет ни одного абсолютного метода. 6-20% рожениц с нормальными значениями рН в конце 1 периода родов рожают детей с низкой оценкой по шкале Апгар. И у 8-10% при родоразрешении всвязи с низкой вели­чиной рН при рождении была нормальная опенка по шкале Апгар. Несмотря на это, из всех имеющихся у акушеров методов диагностики угрожающего состояния плода в родах, определение рН крови из головки плода является самым надежным.

Реакция на лечение токолитическими препаратами. Угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством врача и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). По мнению большинства исследователей, работающих в области плацентарного кровообращения, подавление схваток помогает провести различие между стойким дефицитом обмена между матерью и плодом и переходящими функциональными изменениями. Для определения степени повреждения плацентарного кровообращения также используется этот тест. При данных электронного монитора, свидетельствующих о наличии дистресса плода после прекращения родовой деятельности бетта-адреномиметиками через 5 мин. сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо срочно произвести кесарево сечение и быть готовым к рождению ребенка с резким угнетением жизнедеятельности.

Лечение гипоксии птицы в родах при наличии ярко выраженного дистресса заключается в укорочении родов: при наличии условий наложения акушерских щипцов, либо операцией кесарева сечения.

Асфиксия новорожденного и ее лечение. Состояние новорожденного при рождении рекомендуется определять по Шкале Апгар. Опенка состояния проводится в первую минуту после рождения, а при асфиксии - еще раз через 5 мин. Совершенно здоровые дети, по данным Апгар имеют опенки от 7 до 10 баллов, родившиеся в легкой асфиксии 5-6 баллов, и родившиеся в тяжелой асфиксии - 1-4 балла.

Необходимо подчеркнуть, что чем дольше продолжается у ребенка асфиксия, тем выше частота последующих осложнений (судороги, церебральный паралич, задержка умственного развития) а также частота летальных исходов.

Распознавание. Большинство акушеров и педиатров предпочитают произвести осмотр ребенка быстро и при хорошем освещении, отсасать содержимое из полости глотки и носа, вернуть ненадолго ребенка, родителям и затем оставить его для наблюдения на 4-6 ч. в комнате новорожденных.

Очень важно представлять, что у здорового новорожденного должен быть достаточный мышечный тонус, который можно проверить, потянув осторожно ножку ребенка. Можно также наблюдать появление гримас на лине. Длительно наблюдая за. ребенком, поместив одну руку на его грудную клетку, можно определить частоту сердечных сокращений, дыхания, подвижность конечностей и температуру кожных покровов. Через 2 мин. после рождения дыхание у новорожденных должно быть спокойным- от 50 до 70 в мин., частота сердечных сокращений- в пределах 120- 160 уд/мин, тонус мышц хорошим.

При нормальном состоянии ребенка нет необходимости стимулировать крик ребенка или рассматривать кожные покровы для выявления цианоза.

При черепномозговой травме у ребенка определяются гематомы, большая родовая опухоль, крепитация костей при переломах, симптом заходящего солнца, нарушение рефлекторной возбудимости, судороги, специфический крик-стон.

При геморрагическом шоке – бледность кожных покровов, нарушение гемодинамики и картины периферической крови (в норме гематокрит превышает 55%, эритроциты- 4 млн., тромбоциты – 200 тыс., удельный вес 1048-1064, белок – 6,5 %, АД на плечевой артерии 40 мм. рт. ст.).

Перед реанимации новорожденный должен быть выведен из шока: при болевом – наркотиками, при геморрагическом – препаратами крови и кардиотониками. В противном случае реанимация никогда не удастся.

Отсутствие регулярного дыхания, плохой мышечный тонус, брадикардия, окрашивание кожных покровов меконием или признаки сниженной растяжимости легких, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа или втяжение межреберных промежутков, - все это требует реанимационных мероприятий.

Лечение новорожденных. В ближайший постнатальный период необходимо прежде всего у детей обеспечить поддержание дыхания, кровообращения, обменных процессов и температуры тела. Хотя все это проводится одновременно, каждое из вмешательств мы рассмотрим отдельно, исходя из методических соображений.

Искусственная вентиляция легких. Если быстро и без нанесения травмы не наладить искусственной вентиляции легких, то через несколько минут могут появится поражения нервной системы и произойти смерть ребенка. У большинства, новорожденных вентиляцию легких можно проводить с помощью дыхательного мешка и кислородной маски. К сожалению, многие врачи не владеют правильной техникой проведения этого вида лечения и приступают к проведению эндотрахеальной интубации. Дыхательные пути новорожденного легко становятся непроходимыми при чрезмерном сгибании его головки или излишним давлением маски на лицо. Очень важное значение для успешного проведения процедуры имеет наложение маски без давления, при этом надо пальцами приподнять подбородок ребенка и поддеживать голову в нейтральном положении. Необходиый режим вентиляции: 30-50 дыханий в мин., уровень положительного давления в дыхательных путях не более 30 см. вод. столба. Во время проведения ветиляции с помощью кислородной маски врач должен постоянно следить за дыхательными шумами и частотой сердцебиения, чтобы оценивать адекватность вентиляции.

Если не удается быстро наладить вентиляцию с помощью маски, при исключении атрезии хоан и тяжелого респираторного дистресс синдрома и плохой растяжимости легких, рекомендуется интубация. Сразу после введения эндотрахеальной трубки следует проверить ее расположение с помощью постоянного прослушивания легких и опреде­ления частоты сердечных сокращений. Если трубка, прошла слишком далеко, то она обычно располагается в правом бронхе, блокируя вентиляцию левого легкого. Если дыхательные шумы в левом легком ослаблены, следует оттянуть эндотрахеальную трубку на 1-2 см.

Обычными ошибками при проведение эндотрахеальной интубации являются чрезмерное разгибание головки, что приводит к закрытию гортани, настойчивые неудачные попытки в течении 30-45 сек и более выполнить процедуру и применение негибких зондов в качестве проводника. Головка ребенка, должна находиться в нейтральном положении, причем клинок лагингоскопа должен отталкивать язык вниз по направлению к ногам ребенка, и глядя прямо вниз, врач должен видеть голосовые связки. Применяя такую технику врач видит, что полужесткая изогнутая трубка попадает в нужное место.

Если при правильном положении эндотрахеальной трубки искуственная вентиляция не удается, то это возможно связано с такими осложнениями, как диафрагмальная грыжа., пневмоторекс, гипоплазия легких. Этот диагноз ставится на основании рентгеноскопии. При наличии диафрагмальной грыжи при попытке проведение вентиляции с помощью дыхательного мешка газ может попасть в кишечник, расположенный в грудной клетке. В подобных случаях для успешной вентиляции нужно снизить давление газа. в кишечнике. С этой целью срочно вводят в носовое отверстие желудочный зонд, отсасывают содержимое. При пневмотораксе необходимо ввести с обеих сторон грудную полость трубки для отсасывания воздуха. Введение можно выполнить с помощью специальных присоблений, предназначенных для таких целей или пластмассового катетера 16 калибра. Его следует ввести на уровне соска н средней подмышечной линии, чтобы не задеть печень и селезенку, а затем отсасать воздух шприцем емкостью 50 см.

Если перед рождением было отмечено наличие частиц или густой примеси мекония, то до прорезывания грудной клетки следует провести отсасывание содержимого из нижнего отдела глотки и интубировать ребенка перед искусственной вентиляцией.

Для удаления содержимого из дыхательных путей используют эндотрахеальную трубку, удалять ее следует, продолжая отсасывание. При наличии мекония необходимо сделать повторную интубацию, произвести отсасывание, а в некоторых случаях и промывание бронхов физиологическим раствором (иногда и с применением антибиотиков, фибрино и протолитиков), при респираторном дистресс синдроме в бронхи могут вводить ненасыщенные липопротеины, например 5 мл. экзосурфа, затем легкие запоняются 100% кислородом, концентрация . которого постепенно снижается, достигая нормальных для таких ситуаций величин. При необходимости используют дыхание под постоянным положительным давлением – на вдохе 40 см. вод. столба, на выдохе – 10 см. вод. столба. Дыхание по закрытому контуру предусматривает объем вентиляци, он зависит от массы и колеблется от 200 до 500 мл в мин. Для стимуляции дыхательного центра используют дыхательные аналептики, например – этимизол. Во всех случаях реанимации используют стероидные гормоны в больших дозировках, например дексометазон до 100 мг.

Мероприятия при нарушении кровообращения. Показаниями к неотложной помощи при нарушении кровообращения служат брадикардия, которая сохраняется, несмотря на адекватную вентиляцию, шок лю­бой этиологии и анемия. Методы помощи при нарушении кровообращения включают, как и у взрослых, закрытый массаж сердца, внутривен­ное введение жидкостей и лекарственную терапию. Если после начала искусственной вентиляции частота сердцебиений окажется меньше 80, необходимо приступить к закрытому массажу сердца, большим и указательным пальцами со скоростью 120 уд/мин. Обычно после лик­видации кислородной "задолженности" исчезает ацидоз и частота сердечных сокращений начинает нормализоваться. В случаях сохранения брадикардии и асистолии после массажа и вентиляции необходимо прибегнуть к такому методу лечения, как инъекция в мышцу сердца. 0,2-0,1 норадреналина в разведении 1:10000.

С уверенностью диагноз шока можно поставить лишь на основа­нии измерения систолического артериального давления. Его опреде­ляют (при пережатии плечевой или бедренной артерии пневматической манжеткой), путем прослушивания пульсовых колебаний. У всех но­ворожденных, у которых проводится реанимация систолической артери­альное давление должно быть выше 30 мм рт. ст. К клиническим при­знакам шока относятся бледность кожных покровов, цианоз, слабость верхушечного толчка, глухие тоны сердца, слабое наполнение капилляров, гипотония. При установлении шока следует быстро и в разумных пределах начать внутривенное введении (10 мл/кг, при необходимости повторить) растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином или крови через катетер, вве­денный в пупочную вену.

При восстановлении объема жидкости у недоношенных детей, особенно до 34 недели внутриутробной жизни, необходимо соблюдать осторожность. Слишком активное введение жидкости или крови может привести к гипертензии и кровоизлиянию желудочки мозга. Обычно вводят от 50 до 140 мл инфузионного раствора в зависимости от массы ребенка.

Поддержание температуры тела. Гипотермия и гипертермия могут привести к возрастанию потребности в кислороде и глюкозе - основных резервах новорожденного. Новорожденный получает тепло или те­ряет его тремя путями. Первый - теплопроводность, второй - конвенкпия, третий - излучение. Очень важно определить температуру тела и обеспечить нейтральное тепловое состояние. Поскольку суммарные результаты, дефицит субстратов, является одинаковым, у новорожденных с гипотермией появляются признаки, не отличимые от тех, которые наблюдаются у новорожденных, перенесших гипоксию - цианоз, втяжение межреберных промежутков, а также гипотония. Согревание новорожденных, особенно недоношенных, производят в кювезах при температуре 38-39 градусов Цельсия.

В отдельных случаях необходима краниоцеребральная гипотермия. Для этого проводится премедикация (промедол, атроптн, димедрол) а затем на головку накладывают специальный шлемик или грелку со льдом, и новорожденного охлаждают до температуры в прямой кишке равной 30-32 градусам Цельсия, в слуховом проходе – до 27-28 градусов. Такая температура поддерживается 2-2,5 часа, затем охлаждение прекращают, и температура новорожденного возвращается к исходному уровню за 6-7 часов.

Помощь при нарушениях метаболизма.В последние годы ряд исследователей доказывали, что новорожденным с дистрессом следует вводить "коктейль", содержащий бикарбонат, кальций, глюкозу, кристаллоиды, поскольку у большинства из них дефицит многих этих компонентов. Однако первоначальный энтузиазм позднее значительно поубавился, поскольку была установлена связь между гиперволемией и кровоизлияниями в желудочки мозга. Так как бикарбонат может вызывать парадоксальный ацидоз ЦНС вследствие повреждающего действия на печень ребенка, а глюкоза - приводить к длительному молочно-кислому ацидозу, введение этих препаратов имеет ограничения. В настоящее время показания к поддержанию обмена ограничиваются лишь тремя случаями, когда дефицит субстратов подтвержден лабораторными данными.

Концентрация глюкозы: если у новорожденных в крови концентра­ция глюкозы ниже 2,5 ммоль/л, внутривенно вводят 50% глюкозу в дозе 1 г/кг.

Бикарбонат: дефицит оснований более -5 предполагает введение бикарбоната натрия в дозе 0,001-0,002 г/кг. Этот раствор вводят очень медленно.

Если до развития дистресса применялись периодические средства или наркотики новорожденному лучше ввести 0,0001 г/кг налоксона.