Хирургия / 1

1. классификация заболеваний щит железы. методы.

По этиологическому принципу заболевания щитовидной железы могут быть классифицированы следующим образом:

• Йоддефицитные заболевания

• Аутоиммунные заболевания

• Доброкачественные и злокачественные опухоли

• Воспалительные заболевания

• Инфекционные заболевания (вирусные, грибковые, бактериальные)

• Системные заболевания с поражение щитовидной железы и/или аденогипофиза

• Анатомические аномалии и генетические дефекты, биохимические аномали.

В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железы, ее заболевания могут протекать на фоне:

эутиреоза – то есть при нормальной функции щитовидной железы, которую отражают нормальные уровни тиреторопного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (тироксина - Т4 и трийодтиронина - Т4).

гипотиреоза - представляет собой клинический синдром, обусловленный длительным и стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Патогенетически, в соответствии с уровнем поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, выделяют:

• первичный гипотиреоз, связанный с деструктивными процессами в щитовидной железе

• вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипофизарного ТТГ

• третичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипоталамического ТРГ

тиреотоксикоза - клинического синдрома, обусловленного стойким повышением уровня тиреоидных гормонов в организме (отравление тиреоидными гормонами).

Методы исследования

• Расспрос. (читать быстро) Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболева¬ниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных наруше¬ний (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной желе¬зы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах же¬лезы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инород¬ного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место прожи¬вания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации.

• Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба (рис. 4.2.), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию уз¬лов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функ¬ции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном со¬стоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худоща¬вое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреоток¬сикозе.

Осмотр и пальпация позво¬ляют определить степень уве¬личения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормаль¬ной величины (не видна, не пальпируется);

I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движе¬ниях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо про¬щупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, прида¬вая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что не¬ редко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глота¬ния и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль¬ца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), ус¬тановить возможное метастатическое поражение легких.

Узи с использованием совре¬менных аппаратов с цветным кар¬тированием и возможностью по¬лучения трехмерного изображе¬ния занимает лидирующие пози¬ции в диагностике. Основными преимуществами УЗИ являются неинвазивный характер, отсутст¬вие лучевой нагрузки, мобиль¬ность, возможность многократно¬го повторения полипозиционного исследования, а также других ди¬агностических и лечебных проце¬дур под ультразвуковым наведе¬нием. С помощью УЗИ можно уста¬новить диффузный или узловой (многоузловой) характер пораже¬ния щитовидной железы, ее кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структу¬ру, плотность и другие УЗ-характеристики.

кт,мрт

Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но и при любом узловом и диф¬фузном зобе. Ее следует прово¬дить перед операцией путем чрескожной пункции железы и интраоперационно. Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспираци-онной биопсией (УЗИ+ТАБ) признано "золотым стандартом" в диагностике заболеваний щи¬товидной железы.

Определение поглощения I131 щитовидной железой с помощью сцинтилляционного датчика по¬зволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощае¬мого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%, через 24 ч — 20—30%. Повышение поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с сосудами шеи.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы. С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови уровень общего Т4 (норма 64—150 нмоль/л), свободного Т4 (норма 10—26 пмоль/л), общего Т3 (норма 1 , 2 — 2 , 8 нмоль/л), свободного Т3 (норма 3,4—8,0 пмоль/л).

Среди функциональных проб наиболее часто используется проба с тиреолиберином (тиреотропин-рилизинг-гормон, ТРГ), которая дает точную информацию о нарушениях, возникающих на уровне гипоталамуса, гипо¬физа, щитовидной железы.