Хирургия / 85

это конгломерат органов и тканей, формирующийся вокруг воспаленного червеобразного отростка и обычно состоящий из участка инфильтрированного — большого сальника, купола слепой и петель подвздошной кишки, связанных между собой и окруженных фибринозными спайками. Как местный воспали­тельный процесс, аппендикулярный инфильтрат самостоятельно или под влия­нием лечения может на стадии инфильтрации тканей подвергнуться обратному развитию или перейти в следующие фазы — секвестрации некротизированных тканей и их гнойного расплавления с образованием абсцесса. Возникновению способствует ряд причин: характер воспали­тельного процесса и анатомические особенности червеобразного отростка, воз­растные и иммунологические особенности организма, характер патогенного возбудителя.

Частота возникновения аппендикулярного инфильтрата среди больных острым аппендицитом, по данным литературы, колеблется от 1,7 до 19,2 %. Но в большинстве сообщений она не превышает 2—4 %, а по данным клини­ки она равна 1,9 %. Некоторые авторы отмечают, что аппендикулярный ин­фильтрат чаще возникает при ретроцекальном расположении аппендикса, другие не подтверждают такой закономерности, так как при этом осложнении наблюдали более частое расположение отростка впереди или ме­диально от слепой кишки. По мнению В. И. Колесова, аппендику­лярные инфильтраты и гнойники в 6 раз чаще возникают у больных в возрасте за 60 лет, по наблюдениям нашей клиники это осложнение чаще возникало у женщин и больных в возрасте до 60 лет. Разноречивы данные и относительно значения других перечисленных выше факторов. Все это дает основание предполагать, что возможность образования аппендикулярного инфильтрата во многом определяется индивидуальной реакцией организма на очаг воспале­ния при остром аппендиците, т. е. при одинаковом анатомическом располо­жении червеобразного отростка, идентичности высеваемой микрофлоры и примерно сходном общем состоянии больных у одних из них происходит вы­раженное отграничение воспалительно-деструктивного процесса (образова­ние аппендикулярного инфильтрата), а у других при тех же местных условиях развивается разлитой (диффузный) гнойный или ихорозный перитонит.Симптомы аппендикулярного инфильтрата

По клиническому течению можно выделить ранние инфильт­раты, возникающие в первые 2 сут. от начала заболевания (появление их обыч­но связано с острыми деструктивными изменениями в червеобразном отрост­ке), и инфильтраты, возникающие на 3—5 день от начала приступа острого аппендицита. Наиболее частым исходом ранних инфильтратов является образо­вание периаппендикулярного абсцесса. Клиническая симптоматика такого ин­фильтрата не имеет существенных особенностей по сравнению с клиникой острого деструктивного аппендицита, но при обследовании больно­го, как правило, имеется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, которое препятствует обнаружению инфильтрата. Лишь в случае от­сутствия защитного напряжения брюшной стенки инфильтрат может быть оп­ределен как болезненное плотноватой консистенции образование, иногда под­вижное, без четких границ.При возникновении инфильтрата в более поздние (3—5 дней) сроки от нача­ла заболевания первоначальные боли обычно уменьшаются и принимают ха­рактер тупых, тянущих и локализующихся в правой подвздошной области. Сохраняется «кашлевой симптом» и болезненность в правой подвздошной области, определяется болезненное, без четких границ, об­разование. Признаки раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены лишь в этой области.

При благоприятном течении поздний инфильтрат вскоре четко отграничива­ется и, начиная с 7—8 дня заболевания, размеры его постепенно уменьша­ются; в зависимости от темпов обратного развития воспалительного процесса через 3—5 нед. инфильтрат перестает определяться. К этому времени часто ис­чезает и болезненность при глубокой пальпации.

Увеличение или стабильность размеров, а также слишком замедленное рас­сасывание инфильтрата с большой вероятностью указывают на деструкцию чер­веобразного отростка и образование абсцесса или опухолевую природу пальпи­руемого образования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обыч­но применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде чем применить физиотерапев­тические процедуры, необходимо (особенно у больных пожилого возраста) убе­диться, что образование не является опухолью. Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнитель­ных (относительно опухолевой природы определявшегося образования) слу­чаях может быть выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу аппендикулярного инфильтрата, рекомен­дуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания, или через 4—6 недель после выписки из стационара.

При раннем аппендикулярном инфильтрате или инфильтрате, возникшем в более поздние сроки, но подвижном и рыхлом, по опыту клиники, вполне допустима аппендэктомия, с резекцией припаянного к отростку инфильтрированного и отечного участка большого сальника. В этих случаях операция заканчива­ется введением микроирригатора в правую подвздошную область, через ко­торый в течение 3—4 суток осуществляется внутрибрюшинное введение анти­биотиков.

Если по клиническим признакам (повышение температуры, иногда с ознобом, усиление болей и увеличение размеров инфильтрата, повышение лейкоцитоза и нарастание сдвига влево в лейкоцитарной формуле) предпо­лагается абсцедирование, показано оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление из гнойной полости фибринозно-некротических наложе­ний и активное дренирование ее через операционную рану или дополнитель­ный поясничный разрез). Такое дренирование лучше проводить двухпросветной трубкой, обеспечивающей возможность орошения гнойной полости антисептическими растворами и длительного сохранения системой дренаж­ной функции