Флэш-карта_Приорбетенные_пороки_сердца
.pdfФлэш-карты для студентов-медиков
Автор: Валентина Анцыферова valentina.antsyferova
Тема: Приобретенные пороки сердца (митральные и аортальные)
Приобретенный митральный порок: митральный стеноз
Митральный стеноз (МС) – обструкция пути притока ЛЖ на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения ЛЖ
Этиология |
|
Патогенез |
|
• Ревматический кардит |
|
Ревматический процесс → сужение площади |
|
• Миксома ЛП |
|
отверстия МК → ↑ давления в ЛП и ↓ в ЛЖ → |
|
• Шаровидный тромб |
|
↓ СВ → ↑ давления в легочных венах → отек |
|
• Мукополисахаридоз |
|
легкого → застой в МКК → гипертрофия ПЖ |
|
• Резкий кальциноз фиброзного кольца МК |
→ отек легких |
||
|
|
||
Классификация |
Клинические проявления (S МК <2,5 см2) |
||
• По степени стеноза митрального клапана: |
• Шум в сердце |
||
- I степень – незначительный (S отверстия > 3 см2) |
• Чувство сердцебиения, перебоев в работе |
||
- II степень - умеренный (S отверстия 2,3-2,9 см2) |
сердца |
||
- III степень - выраженный (S отверстия 1,7–2,2 см2) |
• Отек легких: одышка при физической нагрузке и в |
||
- IV степень - критический (S отверстия 1,0–1,6 см2) |
покое |
||
• По стадиям: |
• Утомляемость, слабость, ↓ аппетита |
||
- I стадия - полная компенсация, отсутствуют жалобы, |
• Колющая боль в области сердца |
||
но при объективном обследовании выявляются |
• Facies mitralis: бледная кожа яркий фиолетовый |
||
некоторые признаки митрального стеноза. |
или багровый румянец на щеках, губах, кончике |
||
- II стадия - жалобы появляются при физической нагрузке, |
носа |
||
признаки легочной гипертензии. |
• Пациент в положении ортопноэ: сидя или лежа на |
||
- III стадия - застой в МКК, БКК, увеличение сердца, |
кровати с приподнятым изголовьем |
||
повышение ЦВД, гепатомегалия. |
• Симптом Попова (pulsus diferens) - |
||
- IV стадия - выраженная недостаточность |
неодинаковый пульс на правой и левой руках |
||
кровообращения, значительный застой в МКК, |
• Дисфония (симптом Ортнера) |
||
выраженное увеличение и уплотнение печени, асцит, |
|
|
|
периферические отеки. |
|
|
|
- V стадия - терминальная дистрофическая стадия |
|
|
|
недостаточности кровообращения, необратимые |
|
|
|
изменения внутренних органов, цирроз печени, асцит, |
|
|
|
отеки, кардиомегалия, одышка в покое. |
|
|
|
|
|
||
Диагностика |
• Лабораторные исследования: |
||
• Сбор жалоб и анамнеза |
|
- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза, |
|
• Объективное обследование: исследование пульса, |
|
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, |
|
измерение АД, ЧСС, набухшие яремные вены, |
|
ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза, |
|
гепатомегалия, аускультация сердца: |
• |
трансферрин, ГГТП, ЩФ |
|
○ На верхушке: |
Инструментальная диагностика: |
||
* Усиленный, хлопающий I тон (громче II) |
|
- ЭКГ: увеличение, расширение и раздвоение |
|
* Тон (щелчок) открытия МК через 0,06-0,11 сек после |
|
верхушки ЛП (p-mitrale), ГПЖ (депрессия ST во II-III |
|
II тона |
|
отведениях, отклонения ЭОС вправо) |
|
* Ритм «перепела» - 3-членный ритм из-за сочетания |
|
- ЭхоКГ |
|
хлопающего I и II тонов и тоном открытия МК |
|
- Зондирование сердца для оценки обратимости |
|
* Диастолический шум с пресистолическим усилением - |
|
тяжелой артериальной гипертензии |
|
из-за движени крови через суженное отверстие МК в |
|
- Рентгенография грудной клетки: сглаживание |
|
диастолу |
|
талии сердца по левому контуру |
|
○ В 3 точке аускультации: |
Дифференциальная диагностика |
||
* Акцент II тона над легочной артерией - из-за |
|||
• Миксома ЛП |
|||
↑ давления в МКК |
|||
• Инфаркт миокарда |
|||
* Расщепление II тона - неодновременное захлопывание |
|||
клапанов легочной артерии и аорты из-за удлинения |
• Пневмония |
||
• Обострение ХОБЛ |
|||
систолы ПЖ при повышенном давлении в легочной |
|||
артерии |
Осложнения |
||
* Диастолический шум (шум Грехема-Стилла) - дующий, |
• Отек легких |
||
высокочастотный, убывающий, сразу после II тона, |
• Нарушения ритма сердца: ФП |
||
возникает из-за относительной недостаточности |
• ОСН |
||
клапанов легочной артерии |
• Легочная гипертензия |
||
- Аускультация легких: хрипы |
• Внезапная сердечная смерть |
||
|
|
||
Лечение |
• Оперативное: |
||
• Консервативное |
|
- Реконструкция митрального клапана |
|
- Исключение физических и психоэмоциональных нагрузок, |
|
- Протезирование митрального клапана |
|
ограничение жидкости, соленого |
|
- Катетерная митральная баллонная |
|
- В-АБ: бисопролол 5 мг, метопролол 50-мг |
|
вальвулотомия |
|
- БКК: верапамил 40 мг |
Показания к оперативному лечению: выраженная |
||
- Антикоагулянты: варфарин 2,5 мг, ривароксабан 10 мг, |
|||
АСК 75 мг, гепарин 5000 МЕ |
СН (II-III ФК по NYHA) |
||
- Диуретики: фуросемид 40 мг, торасемид 10 мг, |
|
|
|
спиронолактон 50 мг |
|
|
|
- Сердечные гликозиды: дигоксин 2,5 мг |
|
|
|
|
|
|
Приобретенный митральный порок: митральная недостаточность
Митральная недостаточность (МН) - поражение аппарата митрального клапана (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц), при котором возникает обратный ток крови из ЛЖ в ЛП во время систолы
Этиология
•Дегенеративной природы: миксоматозная дегенерация, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, кальциноз митрального кольца
•Воспалительные поражения: ревматизм, инфекционный эндокардит, гиперэозинофильный эндокардит Леффлера, системная красная волчанка
•Отрыв хорд МК
•Тупая травма грудной клетки
•Острый инфаркт миокарда
•Абсцесс кольца МА
Патогенез
Поражение хорд МК → недостаточное закрытие створок МК → перегрузка объемом ЛЖ и ЛП → гипертрофия ЛЖ → ↑ давления в МКК → отек легких → ↓ УО → СН
Классификация |
Клинические проявления |
• По этиологии: |
• Одышка при физической нагрузке |
- Первичная митральная недостаточность |
• Сердцебиение |
- Вторичная митральная недостаточность |
• Быстрая утомляемость |
* Ишемическая |
• Одышка в покое |
* Функциональная |
• Отеки на ногах |
• По клинической картине: |
• Гидроторакс |
- Острая митральная недостаточность |
• Кашель сухой или малопродуктивный |
- Хроническая митральная недостаточность |
• Кровохарканье |
• По тяжести: |
• Боль в области сердца |
- Легкая - центральная регургитация >20% |
• Акроцианоз |
отверстия ЛП, vena contracta <0,3 см |
• Сердечный горб |
-Умеренная - центральная регургитация 20-30%
отверстия ЛП, vena contracta 0,3-0,69 см
-Тяжелая - центральная регургитация >40%
отверстия ЛП, vena contracta >0,7 см
Диагностика |
Дифференциальная диагностика |
|
• Сбор жалоб и анамнеза |
• Гипертрофическая кардиомиопатия |
|
• Объективное обследование: |
• Дефект межжелудочковой перегородки |
|
- Аускультация сердца: |
• Кальцинированных аортальный стеноз |
|
* Ослабление I тона |
• Легочная или трикуспидальная |
|
* Появление III тона |
регургитация |
|
* “Ритм галопа” |
|
|
* Систолический шум |
Лечение |
|
* Диастолический шум Кумбса |
• Консервативное |
|
* Акцент II тона над легочной артерией |
||
- В-АБ |
||
* Смещение верхушечного толчка влево и вниз |
||
- иАПФ |
||
• Лабораторные исследования (стандартно): |
||
- Антагонисты рецепторов к АТ 2 |
||
- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза, |
||
- Диуретики |
||
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ, |
||
- Антагонисты неприлизина |
||
АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза, |
||
• Оперативное: |
||
трансферрин, ГГТП, ЩФ |
||
- Пластика МК |
||
• Инструментальная диагностика: |
||
- Протезирование МК |
||
- ЭКГ в 12 отведениях: ГЛП, ГЛЖ (увеличенная |
||
амплитуда QRS) |
Показания к хирургическому лечению: |
|
- Рентгенография грудной клетки: митральная |
• Острая тяжелая МН |
|
форма сердца, талия сглажена, кардиомегалия, |
||
• Хроническая тяжелая МН и II-IV ФК ХСН |
||
отек легких, кальцинаты МК |
||
• ФВ 30-60% |
||
- ЭхоКГ: дилатация ЛП, ЛЖ, разнонаправленное |
||
|
||
движение митральных створок во время диастолы, |
|
|
дилатация ПЖ |
Осложнения |
|
- Допплер ЭхоКГ |
||
- Фонография: I тон уменьшен, систолический шум |
• Фибрилляция предсердий |
|
сразу после I тона и занимает всю систолу |
• Кровохарканье |
|
- МРТ сердца |
• Сердечная астма |
|
- Нагрузочные пробы: тредмил-тест или |
• Тромбоэмболические осложнения |
|
стресс-ЭхоКГ |
|
|
- Коронароангиография |
|
|
- Катетеризация полостей сердца |
|
Приобретенный аортальный порок: аортальный стеноз |
@valentina.antsyferova |
|
|
||
Аортальный стеноз (АС) - порок сердца, сопровождающийся сужением клапанного отверстия |
||
аортального клапана и нарушением прохождения крови из ЛЖ в аорту |
|
|
|
|
|
Этиология |
|
|
• Кальцификация створок трехстворчатого клапана |
|
|
• Ревматизм |
|
|
Патогенез |
|
|
Аортальный стеноз → ↑ давления в ЛЖ → гипертрофия и |
|
|
дилатация ЛЖ → ↓ сократительной функции ЛЖ → ↓ СВ → |
|
|
недостаточность в БКК → гепатомегалия, отеки |
|
|
|
|
|
Классификация (норма АК 2,5-3,5 см2) |
Клинические проявления |
|
• По тяжести (Американская ассоциация сердца): |
• Одышка при физической нагрузке |
|
- Легкий АС - S отверстия >1,5 см2, средний |
• Стенокардия |
|
градиент <25 мм.рт.ст., V кровотока <3,0 м/с |
• Синкопальные состояния: головокружение, |
|
- Умеренный АС - S отверстия 1,0-1,5 см2, средний |
“серая пелена” перед глазами, обмороки |
|
градиент 25-40 мм.рт.ст., V кровотока 3,0-4,0 м/с |
• Шум в области сердца |
|
- Тяжелый АС - S отверстия <1,0 см2, средний |
Дифференциальная диагностика |
|
градиент >40 мм.рт.ст., V кровотока >4,0 м/с |
||
• По степени нарушения кровообращения: |
• Врожденный аортальный стеноз |
|
- Компенсированный |
• Идиопатический гипертрофический |
|
- Декомпенсированный (критический) |
субаортальный стеноз |
|
|
• Стеноз устья легочного ствола |
|
|
• Митральная недостаточность |
|
|
|
|
Диагностика |
Лечение |
|
• Сбор жалоб и анамнеза |
• Консервативное |
|
• Объективное обследование: осмотр, измерение |
- Антибиотикотерапия (профилактика |
|
АД, ЧСС |
обострения ревматической лихорадки): |
|
- Аускультация сердца: |
пенициллины |
|
* На основании грубый, громкий, поздний |
- Сердечные гликозиды: дигоксин |
|
нарастающе-убывающий (типа |
- Антитромботическая терапия: |
|
крещендо-декрещендо) систолический шум |
* АСК 75-125 мг/сут |
|
* Раздвоение и приглушение II тона |
* Клопидогрел 75 мг/сут |
|
* Медленный и малый пульс на сонной артерии |
- Антикоагулянты: варфарин, гепарин |
|
• Лабораторные исследования (стандартно): |
• Оперативное: |
|
- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза, |
- Пластика АК |
|
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, |
- Протезирование АК |
|
ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза, |
Показания к хирургическому лечению: |
|
трансферрин, ГГТП, ЩФ |
||
• Инструментальная диагностика: |
• Симптоматика АС |
|
- ЭКГ: ГЛЖ (увеличение амплитуды QRS), |
• Тяжелый АС при операции АКШ или |
|
перегрузка ЛП (расщепленные зубцы Р), удлинение |
протезировании других клапанов |
|
P-Q до полной AV-блокады |
• Асимптомные пациенты с тяжелым АС и |
|
- ЭхоКГ: грубый систолический шум, фиброз и |
патологическими стресс-тестами |
|
кальциноз створок, ГЛЖ (до 15 мм.), увеличение |
• Тяжелый АС и систолическая дисфункцией ЛЖ |
|
передне-заднего размера ЛЖ (систолического |
(ФВ <50%) |
|
>40 мм., диастолического >60 мм.) |
• Низкая V кровотока, низкий градиент |
|
- Фонография |
(<40 мм.рт.ст.), сохранная ФВ ЛЖ |
|
- Рентгенография ОГП: расширение сердца влево |
• Критически тяжелый АС (S <0,6 см2) |
|
и удлинение дуги ЛЖ, аортальная конфигурация |
Осложнения |
|
сердца |
|
|
- МРТ или КТ: кальциноз клапана |
• Инфекционный эндокардит |
|
- Коронарная ангиография |
• Аритмии |
|
- Зондирование сердца |
• Внезапная коронарная смерть |
|
- Добутаминовая стресс-ЭхоКГ |
• Застойная сердечная недостаточность |
|
|
• Психические расстройства |
|
|
• Желудочно-кишечные кровотечения |
|
|
|
|
Приобретенный аортальный порок: аортальная недостаточность
Аортальная недостаточность (АН) - порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в ЛЖ
Этиология
•Атеросклеротические изменения створок
•Инфекционный эндокардит
•Врожденные аномалии
•Травматическое повреждение
•Аневризма корня и восходящей части аорты: расширение фиброзного кольца АК, синусов Вальсальвы
•Склеротическая дегенерация
•Ревматизм
•Соединительнотканная дисплазия
Патогенез
Аортальная недостаточность → ↑ давления в ЛЖ → дилатация и гипертрофия ЛЖ → тахикардия → систолическая дисфункция ЛЖ → ↓ УО → СН
Классификация |
Клинические проявления |
• По степени тяжести: |
• Прогрессирующая одышка |
- Легкая АН - S поперечного сечения струи <5%, |
• Утомляемость |
объем регургитации <30 мл/сокр., фракция |
• Приступы сердечной астмы |
регургитации <30% |
• Ортопноэ |
- Умеренная АН - S поперечного сечения струи |
• Ангинозные боли |
5-59%, объем регургитации 30-59 мл, фракция |
• Слабость |
регургитации 30-49% |
• Отеки нижних конечностей, легких |
- Тяжелая АН - S поперечного сечения струи |
• Пульсация сонных артерий “пляска каротид” |
>60%, объем регургитации >60 мл, фракция |
• С. де Мюссе - ритмичное покачивание головы |
регургитации >50% |
• С. Ландольфи - пульсация зрачков |
• По механизму формирования: |
• С. Мюллера - пульсация мягкого неба |
- Нормальная подвижность створок, |
|
расширение ФК АК или перфорация створок |
|
- Пролапс створок |
|
- Рестрикция створок |
|
Диагностика |
Дифференциальная диагностика |
|
• Сбор жалоб и анамнеза |
• Митральные стеноз |
|
• Объективное обследование: осмотр, измерение |
• Митральная недостаточность |
|
АД, ЧСС, пульсация сонных артерий, |
• Аортальный стеноз |
|
подключичных вен “пляска каротид”, покачивание |
• Гипертрофическая кардиомиопатия |
|
головы (симптом Мюссе), пульсация в правом |
Лечение |
|
подреберье, псевдокапиллярный пульс (признак |
||
Квинке) |
• Консервативное |
|
- Аускультация сердца: |
- ИАПФ: эналаприл, каптоприл |
|
* Диастолический высокочастотный, |
- В-АБ: бисопролол 5 мг, метопролол |
|
убывающий шум во II межреберье справа и в |
- Диуретики |
|
III-IV межреберье у левого края грудины |
- Антагонисты Ca дигидропиридинового ряда |
|
* Ослабление I тона на верхушке сердца |
• Оперативное: |
|
* Ослабление II тона над аортой |
- Пластика АК |
|
* Шум Остина-Флинта - низкочастотный |
- Протезирование АК |
|
грохочущий диастолический шум на верхушке |
|
|
* На бедренных артериях двойной тон Траубе |
Показания к хирургическому лечению: |
|
и двойной шум Виноградова-Дюрозье |
• Симптомы застойной СН |
|
• Лабораторные исследования (стандартно): |
||
• Отсутствие симптомов и расширение ЛЖ |
||
- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза, |
||
(КДО ЛЖ >50 мм.) |
||
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, |
||
• Пациенты, имеющие показания к АШК или |
||
ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза, |
||
вмешательству на другом клапане |
||
трансферрин, ГГТП, ЩФ |
||
• Острая аортальная недостаточность |
||
• Инструментальная диагностика: |
||
• Симптомы аневризмы или расслоения аорты |
||
- ЭКГ в 12 отведениях |
||
- Рентген ОГП: расширение тени средостения |
Осложнения |
|
- ЭхоКГ: дилатация и гипертрофия ЛЖ |
||
- Стресс-ЭхоКГ |
• Присоединения инфекционного эндокардита |
|
- МРТ или КТ сердца |
• Коронарная недостаточность |
|
- Коронароангиография |
• Приступы сердечной астмы |
|
|
• Внезапная коронарная смерть |